Réforme du système de Santé : le HCAAM élargit le champ d’investigation

mardi 22 juin 2021, par Bruno Benque

La réforme du système de Santé fait l’objet, depuis de nombreuses années, de réformes qui n’en sont pas car trop timides. Le projet que vient de remettre le HCAAM à Olivier Véran tente de prendre de la hauteur propose des recommandations susceptibles d’élargir le champ d’investigation pour une réforme plus efficace. Mais va-t-il encore assez loin ? Jugez plutôt...

Le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) a remis, le 11 juin 2021 au Ministre des Solidarités et de la Santé son Rapport sur la réforme de la régulation du système de santé.

Un rapport qui fait suite à une réflexion engagée depuis quelques années

Ce texte base sa réflexion sur la refonte de l’Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie (ONDAM) qui est jugé par bien des observateurs comme obsolète et inopérant compte tenu de l’évolution rapide du système de Santé dans son époque. Le HCAAM s’est déjà prononcé, en 2018, en faveur d’un scénario de rupture dans l’organisation des soins pour l’adapter à la transition épidémiologique via des investissements conséquents dans de nombreux domaines comme les organisations, les systèmes d’information ou les ressources humaines. Il a ensuite dessiné, en 2020, les contours d’un cadre plus adapté permettant d’entrevoir les réformes à mettre rapidement en place pour pérenniser le système.

Élargir le champ à l’extérieur de la Santé ainsi que l’ONDAM à cinq ans

À la lumière de la crise sanitaire que nous venons de traverser, le HCAAM a approfondi ses travaux, ce qui a conduit à l’élaboration de ce nouveau Rapport dont la première partie montre qu’il est nécessaire de se doter d’une trajectoire de moyen terme pour le système de santé, reliant objectifs de santé, transformation du système de soins et moyens humains, matériels et financiers pour atteindre ces objectifs. Il s’agit tout d’abord de mobiliser les leviers extérieurs au système de soins et investir dans l’éducation, le logement, les conditions de travail, l’environnement pour améliorer de manière efficace la Santé des populations et réduire les inégalités. Le rapport propose ensuite d’élaborer, dans un cadre interministériel, une trajectoire à cinq ans des objectifs, activités et ressources du système de santé et non plus raisonner aux moyens d’un ONDAM annuel qui réduit le champ de vision du législateur.

Une programmation incluant les déterminants des dépenses ainsi que les ressources humaines

Il définirait ainsi les objectifs de santé et de transformation de l’offre de soins à l’horizon de cinq ans, avec un document unique synthétisant la programmation des moyens humains, matériels et financiers pour atteindre ces objectifs et dont la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS), entre autres, serait la déclinaison. Il définirait en outre l’ensemble des dépenses de santé en déterminant leur répartition entre financeurs, définirait des priorités transversales, par exemple la réduction des inégalités d’accès aux soins, la structuration des soins de proximité ou l’action sur les déterminants de santé. Il définirait enfin les modalités de suivi ainsi que l’évaluation de la programmation qui devra comporter un volet ressources humaines avec une vision prospective quantitative (effectifs et répartition) et qualitative (compétences, missions, statuts, lieux d’exercice, attractivité), transversale à l’ensemble des professions, à l’échelle nationale et locale.

Construire une veille prospective sur les innovations et les évolutions épidémiologiques et sociologiques

L’analyse des déterminants de la croissance des dépenses de santé doit aussi bénéficier d’un petit lifting. Le Rapport de la HCAAM estime que l’impact conjugué des évolutions démographiques et épidémiologiques, des conditions environnementales, du niveau de vie et de l’inflation, des actions visant à réduire la dette épidémiologique et organisationnelle, de la qualité, de la pertinence et de l’efficience doit être pris en compte de manière significative. Sur le volet budgétaire, il préconise de documenter les effets économiques de la fixation du niveau de financement sur la rémunération des professionnels, la situation financière des établissements et des industriels, les dépenses d’investissement et de prévention ou l’innovation technologique et organisationnelle. Pour y parvenir, il prévoit de construire un véritable dispositif de veille prospective portant non seulement sur les innovations en matière de produits de santé, technologiques et organisationnelles, mais aussi sur les évolutions épidémiologiques et sociologiques touchant aux attentes de la population et aux formes nouvelles de la demande de soins, ainsi que sur les ressources humaines.

Redéfinition des tarifs d’actes, de rémunérations et de prévention

Le HCAAM souhaite, de plus, promouvoir l’Observatoire de la santé de proximité, intégrant les motifs de recours et permettant de mener des études sur le recours et l’organisation des soins, publier les comptes des établissements de santé et notamment leurs déficits, indexer l’évolution des tarifs aux décisions de stratégie et d’organisation, mettre en cohérence les échelles tarifaires avec les échelles de coûts et fixer les tarifs et les prix de manière pluriannuelle au même rythme que ll’ONDAM nouveau. Sans oublier la révision des modes de rémunérations avec des modèles mixtes et des financements incitatifs, notamment dans le cadre d’un projet territorial de santé. Et comme il l’avait déjà demandé précédemment, le HCAAM souhaite renforcer dans l’ONDAM les dépenses de prévention en ambulatoire comme l’éducation thérapeutique, ou la nutrition dans le panier de soins et développer l’idée d’un découpage par destination des soins - soins de premier recours, soins hospitaliers aigus, soins de réadaptation, grand âge, handicap, dépendance -.

La suite du Rapport du HCAAM propose un cadre de mise en œuvre de cette programmation pluriannuelle et présente des premières propositions pour poursuivre la territorialisation des politiques de santé.

Bruno Benque
Rédacteur en chef www.cadredesante.com
bruno.benque@cadredesante.com
@bbenk34


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