Offre de soins : la Cour des comptes n’apporte rien d’original dans son rapport

mercredi 12 décembre 2018, par Bruno Benque

Dans son nouveau Rapport sur le rôle des CHU dans le système de Santé, la Cour des comptes fait un constat sans surprise majeure sur l’affaiblissement des CHU, tant sur l’offre de soins de référence que de proximité. Elle édite ensuite quelques recommandations qui reprennent l’essentiel des thématiques sur lesquelles les tutelles travaillent actuellement, sans grande originalité.

La Cour des Comptes a publié, le 12 décembre 2018, un Rapport sur « Le rôle des centres hospitaliers universitaires (CHU) dans le système de santé ».

Un large tour d’horizon de l’offre de soins en secteur publis

Ce document, commandé par le Président de la commission des affaires sociales du Sénat, a pour périmètre les 30 centres hospitaliers universitaires répartis sur le territoire et les 34 universités comptant en leur sein une faculté de médecine. La période de contrôle porte sur les exercices 2011 à 2017. Le volet « offre de soins » de l’enquête concerne la typologie de l’offre de soins dans les CHU, notamment en comparaison de celle des grands centres hospitaliers (CH) ou centres hospitaliers régionaux (CHR) et des grands établissements privés, leurs productivité, situation financière et capacité à financer leurs investissements dans le contexte d’une réorientation souhaitable de leur activité vers la chirurgie ambulatoire. Il traite également de la qualité perçue des prestations assurées par les CHU, leur contribution à la structuration territoriale de l’offre de soins, dans le double contexte des nouvelles régions et des groupements hospitaliers de territoire.

Un constat sans surprise majeure

La méthode d’enquête retenue a reposé sur des entretiens, accompagnés le plus souvent de questionnaires, aux administrations centrales, aux différentes conférences (présidents d’université, directeurs généraux de CHU, présidents des commissions médicales d’établissement de CHU, doyens de médecine), à un échantillon de sept CHU, l’APHP, l’APHM, les HCL, et les CHU de Clermont-Ferrand, Tours, Poitiers et Toulouse ainsi qu’aux ARS concernées.

Le constat établi ne réserve pas de surprise majeure. Soixante ans après leur création, ils apparaissent aujourd’hui affaiblis, avec des difficultés dans leurs missions de formation et de recherche. L’offre de soins apparaît comme fragilisée, à la fois dans sa dimension de proximité et dans sa dimension de recours et de référence, qui est exercée de manière très hétérogène par les différents CHU. Cette fragilisation est accentuée par une situation financière dégradée et des incertitudes sur le rôle des CHU dans l’organisation territoriale des soins.

Des petits CHU aux activités similaires aux autres établissements hospitaliers

L’offre de soins concentre aujourd’hui la plus grande partie de leurs moyens, avec 70 603 lits et 5,6 millions de séjours et séances, les 30 CHU représentant 37,9 % des séjours de l’hospitalisation publique. Au-delà d’un groupe d’une dizaine de CHU qui effectuent la plus grande partie des activités de recours et de référence, les autres, pour la plupart de petite taille, ont une activité qui se distingue assez peu de celle des autres établissements de santé, publics ou privés. Concernant les soins de proximité, leurs activités se différencient peu des CH ou des cliniques privées. Ils font face, sur le champ des activités courantes, à une concurrence très forte des cliniques du secteur privé, notamment en obstétrique, cardiologie interventionnelle, endoscopies digestives, chirurgie de la cataracte et urologie avec, pour la chirurgie ambulatoire en 2016, 35,4 % de l’activité contre 48,2 % dans les CH, 52 % dans les ESPIC et 61,9 % dans les établissements privés à but lucratif.

Des recommandations sans grande originalité

La Cour formule ainsi, dans ce Rapport, plusieurs recommandations qui n’apportent pas grand chose d’original. Elle souhaite notamment que soit définies rapidement, au niveau national, des activités de recours, d’expertise et de proximité, comme indicateurs de pilotage de l’offre de soins en régional et que le dialogue de gestion entre les CHU et les ARS soit amélioré, dans un objectif de meilleure maîtrise de l’évolution des charges. Il appelle à réévaluer le coût des contraintes de service public pesant sur les CHU financés en dehors de la T2A, notamment les activités d’intérêt général, et à réformer le financement de la prise en charge des maladies rares. La Cour des Comptes recommande également de renforcer l’indicateur de satisfaction des usagers afin de pouvoir l’étendre rapidement aux disciplines encore non couvertes (SSR, psychiatrie) et d’en faire un véritable instrument de pilotage des établissements et créer un observatoire de l’accès aux soins qui rendrait publics chaque année les délais d’accès aux soins dans les établissements de santé. Elle appelle enfin à la constitution de 8 à 10 réseaux de CHU afin de favoriser la plus grande articulation possible entre les CHU eux-mêmes d’une part, et entre les CHU et les groupements hospitaliers de territoire d’autre part, afin de renforcer la gradation des soins et d’optimiser les parcours de formation et de recherche.

Rien, ou si peu, de nouveau donc, sous le soleil hivernal, que des observations et des remèdes largement envisagés, tant au niveau du Ministère que de la Fédération Hospitalière de France notamment, et qui devraient se mettre en place progressivement si de nouvelles réformes ne viennent pas, dans un futur proche, rebattre les cartes hospitalières…

Bruno Benque
Rédacteur en chef www.cadredesante.com
bruno.benque@cadredesante.com
@bbenk34


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