Faut-il redistribuer en profondeur les rôles de l’Assurance maladie et des assurances complémentaires ?

mardi 19 octobre 2021, par Bruno Benque

Le Haut Conseil sur l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) devrait bientôt publier son avis sur la réforme à envisager quant à l’équilibre entre l’Assurance maladie obligatoire et les complémentaires. Ces dernières se trouvent engoncées dans un système hybride qui ne semble convenir à personne et des évolutions sont à attendre. Mais des changements à la marge seront-ils décidés, oui bien une véritable réforme ? UN expert nous éclaire sur la question.

Le débat sur l’articulation entre l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et les Assurances Complémentaires (AC) n’a pas, depuis l’intronisation de ces dernières dans la Loi Évin de 1989, abouti à un équilibre satisfaisant pour le système de Santé français.

Des assurances complémentaires engoncées dans un dispositif réglementaire hybride

Et alors que les travaux du Haut Conseil sur l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) tardent à rendre leur verdict, attendu depuis l’été dernier, sur les diverses options à retenir d’accès aux soins, de soutenabilité, d’efficacité, de capacité d’innovation et de résilience en cas de crise, ainsi que des équilibres à trouver en termes de prévoyance, nous sommes dans l’attente de savoir comment les paniers d’intervention respectifs de l’AMO et des AC seront répartis.

Depuis quelque temps, l’AC est devenue de plus en plus hybride, avec une intervention croissante des pouvoirs publics pour favoriser sa généralisation et encadrer son contenu. Cela a provoqué une limitation de la liberté des AC dans leurs choix des garanties à accorder à leurs adhérents, ainsi qu’une concurrence entre organismes complémentaires qui s’éloigne à de multiples égards d’un modèle théorique de concurrence pure et parfaite. En matière de prévoyance néanmoins, l’encadrement juridique est moindre et les marges de manœuvre pour les AC plus importantes.

Une réforme pour un système plus encadré ? Plus libéral pour les AC ?

Pour essayer de rééquilibrer les forces en présence, le HCAAM a élaboré, en janvier 2021, un document de prospective à partir duquel sa réflexion s’est organisée. Plusieurs solutions sont étudiées, la première consistant à maintenir pour l’essentiel la structure actuelle, avec une intervention des AC en complément de la sécurité sociale, le libre choix de l’AC par les particuliers et les entreprises et la libre jeu concurrence entre les AC, tout en apportant des correctifs notamment en limitant les restes à charge les plus élevés.

Mais comme ce système est somme toute bancale, une option nouvelle serait d’aller au bout de la normalisation des AC en les instituant en un deuxième niveau encore plus encadré qu’aujourd’hui, cet encadrement pouvant s’étendre le cas échéant à la prévoyance, voire intégrer tout ou partie des garanties offertes par les AC dans la couverture de base en matière de santé comme en matière de prévoyance. Une dernière option consisterait revenir en arrière et à libéraliser les garanties proposées par les AC.

Intégrer dans la réflexion les différents niveaux de risques ainsi que la prévoyance

L’ancien Président de la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF), Étienne Caniard, donne son avis d’expert dans un article élaboré pour le think tank LISA. Il trouve tout d’abord la réglementation très pesante pour les AC alors que leur contribution réelle au panier de soins est méconnue. Il considère en outre que la part de la sécurité sociale est généralement largement sous-estimée, « de l’ordre de 78%, la part des ménages et des AC n’étant marquée que par une diminution de la part directement payée par les ménages et donc une augmentation corrélative de la part des AC, 8,5% vs 13,5% ».

Il donne, de plus, une importance significative à l’évolution de la séparation petit risque/gros risque, illustrée par les remboursements sur les médicaments, les moins chers et les moins efficaces étant partiellement déremboursés alors le coût des molécules innovantes sont prises en charge à 100% de manière quasi invisible pour les assurés sociaux. Pour élargir le débat et raisonner en termes de réforme structurelle, il propose de définit la valeur ajoutée d’une AC, qui ne peut, selon lui, résider que dans leur apport à la gestion du risque (organisation des parcours, de l’offre de soins et de santé, pertinence des actes, action sur les prix en lien avec des critères de qualité, etc.)

Libérer les complémentaires afin qu’elles fassent es propositions innovantes

Il critique en cela la réforme dite « 100% santé », ne permettant aucune régulation de l’offre et avec la création de nouveaux effets de seuil, ainsi que les mesures de généralisation de la couverture en entreprise ou les récentes mesures pour les fonctionnaires qui créent de nouvelles fragilités dans l’accès aux complémentaires en même temps que l’on renforce la protection de certains segments de la population, pas forcément les plus fragiles.

Il voterait sans doute pour une libéralisation de l’intervention des AC, avec une concurrence non plus basée essentiellement sur le prix, mais sur des propositions innovantes axées sur l’organisation du parcours de soins, la promotion de la e-santé et la prévention notamment. Le HCAAM entendra-t-il ce raisonnement, en recommandant une réforme en profondeur, ou choisira-t-il de jouer petit bras et de modifier l’existant à la marge ? Réponse, espérons-le, avant l’été prochain…

Bruno Benque
Rédacteur en chef www.cadredesante.com
bruno.benque@cadredesante.com
@bbenk34


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