Déficit de la Sécurité sociale : La Cour des comptes modère les dernières annonces

lundi 26 septembre 2016, par Bruno Benque

Alors que l’on a vu Marisol Touraine se féliciter du redressement global des déficits de la Sécurité sociale, la Cour des comptes a appelé, dans un rapport publié le 20 septembre 2016, à faire preuve de mesure et de prudence. Plusieurs branches de celle-ci sont évaluées en profondeur et certaines anomalies identifiées sont susceptibles de mettre à mal les prévisions annoncées, si ce n’est pour 2017, peut-être pour plus tard...

En amont de la présentation, le 26 septembre 2016, par la Ministre des Affaires sociales et de la Santé Marisol Touraine, de son Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) pour 2017, la Cour des comptes a publié, le 20 septembre, son rapport annuel sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale.

Un déficit qui demeure une anomalie par rapport à nos voisins

« La réduction du déficit de la sécurité sociale s’est poursuivie en 2015 et sa persistance demeure une anomalie singulière au regard de la plupart de nos voisins », annonce en préambule ce rapport. « Le redressement des comptes sociaux devrait se poursuivre en 2016, sans certitude sur le calendrier du nécessaire retour à l’équilibre. »
Afin d’assurer l’égal accès de tous aux soins la Cour a souhaité examiner les évolutions, préoccupantes à plusieurs égards, du dispositif de prise en charge des dépenses de santé au cours de la dernière décennie.

Des économies supplémentaires à prévoir pour respecter l’ONDAM 2017

Si le déficit de la sécurité sociale a baissé en 2015 et en 2016, le Cour rappelle que « la partie de la dette financée à court terme, dont le remboursement n’est pas organisé, reste importante et pourrait atteindre jusqu’à 30 Md€ à fin 2019. »
Le retour à l’équilibre des comptes sociaux dépend désormais prioritairement de l’assurance maladie. L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) a été respecté en 2015 et devrait l’être en 2016, d’autant que son taux de progression réel (1,9 %) est plus élevé qu’affiché (1,75 %). En revanche, compte tenu de la dynamique des dépenses de soins de ville, des revalorisations de salaires à l’hôpital et de la nouvelle convention médicale, le respect de l’Ondam en 2017, particulièrement difficile, devrait nécessiter des économies supplémentaires.

Des restes à charge souvent élevés pour les patients

Au fil des années, les niveaux individuels de prise en charge s’érodent sur une longue période, avec pour conséquence des restes à charge parfois très élevés, comme c’est le cas pour les soins bucco-dentaires dont le reste à charge est de 33%, sous l’effet notamment de la croissance rapide des dépenses liées aux affections de longue durée (ALD) prises en charge à 100 %. Ce dispositif concerne « deux fois plus de personnes qu’il y a 20 ans, et représente 60 % des remboursements poursuit la Cour des comptes. Les actions de maîtrise des dépenses, qui connaissent de fortes disparités territoriales, sont très en deçà des enjeux ».

Les acteurs hospitaliers une nouvelle fois mis en cause

D’autre part, la part des organismes complémentaires dans le financement des dépenses de santé a nettement progressé depuis 15 ans, ce qui représente un coût très significatif, pour les ménages comme pour les finances publiques, et pose la question de l’égalité de l’accès aux soins. « Ces constats soulignent la nécessité d’une plus grande maîtrise des dépenses de santé afin de limiter les restes à charge, annonce la Cour. Ils peuvent poser à plus long terme la question de l’évolution des modes de prise en charge de ces dépenses... En Allemagne, par exemple, les restes à charge sont plafonnés en fonction des revenus et de la présence ou non d’une maladie chronique, le rôle des complémentaires étant de ce fait beaucoup plus limité qu’en France. »
Mais la Cour des comptes tape une nouvelle fois sur le secteur hospitalier, dont les dépenses en forte croissance depuis 2007 sont jugées importantes, « mal connues et imparfaitement mesurées », et sur les médecins, appelés à mieux se responsabiliser « collectivement et surtout individuellement ».

Un redressement des régimes de retraite en trompe l’œil

Les régimes de retraite, quent à eux, ont contre toute attente fait l’objet d’un redressement significatif, mais peut-être en trompe l’œil. Mais elles présentent « une disparité des efforts entre les générations, remarque la Cour. Malgré la perspective d’un retour à l’équilibre dans les prochaines années, le risque existe cependant que les déficits s’amplifient ou réapparaissent dès la seconde moitié des années 2020. » Elle préconise un nouveau cadre de pilotage associant l’État et les partenaires sociaux afin de ne pas pénaliser les générations les plus jeunes ou engendrer une remontée de la dette sociale.

Les déficits de gestion des caisses de sécurité sociale

Pour être plus efficientes, les caisses de sécurité sociale ont réduit leurs effectifs de plus de 10 % en 10 ans. Mais la durée du travail y est cependant inférieure à la durée légale (1 540 heures contre 1 607 heures) et l’absentéisme élevé (8,9 % en moyenne) et le régime des mines est très déficitaire. D’autre part, la fonction informatique de la sécurité sociale reste fragmentée sur les plans institutionnel, géographique et fonctionnel. Pour la Cour, « Il convient de renforcer encore son pilotage par les organismes nationaux, de consolider les compétences internes et de développer les mutualisations. » Quant à la caisse des mines, « elle doit être fermée ! »

Une batterie de recommandations pour pérenniser le redressement

Le Rapport élabore ensuite 61 recommandations, comme elle le fait habituellement, survolant l’ensemble des thématiques évoquées plus haut. Organiser l’amortissement de la dette sociale, renforcer les mesures structurelles d’aconomie de l’assurance maladie, plafonner les tarifs des soins prothétiques les plus fréquents et un conventionnement sélectif des chirurgiens-dentistes, substituer au paiement à l’acte une rémunération forfaitaire pour les médecins prenant en charge les patients atteints d’affections de longue durée ou déployer une stratégie de modernisation des ressources humaines de la sécurité sociale, lutter contre l’absentéisme et renforcer sa fonction informatique sont les points sur lesquels il faut agir pour pérenniser le redressement qui s’amorce.

La satisfaction quelque peu exubérante affichée par la Ministre le 23 septembre est quelque peu atténuée par ce rapport qui nous engage à beaucoup de retenue et de prudence. Et les chffres annoncés pour 2017 agiront comme un avertissement s’ils ne sont pas à la hauteur de ses prévisions.

Bruno Benque
Rédacteur en chef www.cadredesante.com
bruno.benque@cadredesante.com


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