Révolution « paisible » des systèmes d’information et des DIM ?

mardi 8 février 2005, par Alain Le Hyaric

Vers une médicalisation du système d’information hospitalier ?

Le PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information) reposant sur la seule production de résumés de sortie semble mort. Depuis vingt ans maintenant, il a rendu de bons et loyaux services.

Avec les « chiffres » du PMSI, politiques et tutelles ont communiqué sur la nécessaire réduction des inégalités entre régions ou entre établissements ; celle-ci étant obtenue ou prévisible en respectant des objectifs nationaux de dépenses, des priorités de santé publique et des schémas régionaux d’organisation sanitaires.

De bonnes informations médicales pour un juste financement ?

Pour certains experts, entre le public et le privé, un différentiel de coût par pathologie de 30% persiste et ne se justifie plus. Avec le déploiement de sites informatiques certifiés hébergeurs de données et la mise en place prévue dès 2007 du dossier médical partagé, ils souhaitent une harmonisation public/privé du financement au GHS (Groupe Homogène de Séjour) pour 2012.
Mais ils envisagent également l’impossibilité structurelle à long terme pour l’hôpital public, de pouvoir financer par sa production de soins, les missions d’intérêt général et autres activités spécifiques obligatoires.

Pour bénéficier actuellement d’allocations de ressources supplémentaires aux « GHS bruts », les établissements sont obligés de faire connaître et reconnaître leurs activités complémentaires, fonctions « sociétales » de sécurité sanitaire, de gestion des « crises » et toutes « missions d’intérêt général ».
Tous ces secteurs de surcoûts n’étant pas encore parfaitement définis, les tutelles appliquent selon différents critères des coefficients correcteurs ou des modificateurs économiques complétant le calcul de l’allocation avec les seuls fichiers du PMSI « traditionnel ».

Les établissements de santé, n’ayant pu mettre en place une comptabilité analytique, les tutelles ont mis en place une plate-forme commune de dématérialisation avec les établissements de santé, dite e-pmsi, permettant d’accélérer la transmission des activités effectuées, et pour les établissements d’obtenir en ligne l’analyse des données communiquées.
En contrepartie, l’information médicale complémentaire transmise est de plus en plus importante et ciblée sur des consommations spécifiques (prothèses, médicaments, dispositifs médicaux...) ou les types de structures mises en place (soins palliatifs, périnatalogie),....

Une révolution pour les systèmes d’information et les organes représentatifs des hôpitaux publics

Les écarts de coût au GHS avec le secteur privé risquent de perdurer, s’il n’y a pas une amélioration consistante et rapide dans la qualité des systèmes d’information permettant une prise en charge décentralisée et fiable des informations.
Non existants ou faibles dans le secteur privé ou PSPH (établissements de santé Participant au Service Public Hospitalier), les surcoûts globaux de l’hôpital public sont fréquemment liés lors de l’accueil décentralisé, au manque d’identifiant sans faille de nombreux patients, à leurs insolvabilités ou à leurs précarités.

Le manque d’identito-vigilance, la non solvabilité de certains patients et la non-accessibilité 24 heures sur 24 aux bases d’identités des patients causent des manques de facturation d’actes, de prestations effectuées, pour un pourcentage élevé de séjours. Ce que devraient connaître également les établissements privés s’ils remplissaient toutes les missions du service public, en particulier l’accueil des urgences (toutes spécialités confondues et non en monospécialités), les gestions des crises et de l’accueil continu des plus démunis ou « indésirables ».

Ainsi, le programme de modernisation des établissements hospitaliers « hôpital 2007 » place le conseil exécutif de chaque établissement face à un véritable défi : s’aligner sur la stratégie de transformation impulsée par la nouvelle tarification, en conduisant des projets informatiques stratégiques dans les délais impartis.

Le nouveau système de recueil et d’analyse des informations, par la production régulière de tableaux de bord, doit garantir l’attribution transparente et juste des diverses allocations budgétaires avec un souci majeur, la préservation de la qualité des soins, et une obligation institutionnelle, la lutte contre les surcoûts induits par la « non-qualité ».
Les financements supplémentaires accordés pour chaque mission d’intérêt général (MIGAC) dont la liste est actuellement en cours d’identification, doivent être également clairement identifiés et justifiés.

Au total le nouveau système d’information doit permettre :

  1. Une gestion et un contrôle de l’activité par pôle,
  2. Une affectation des coûts par pôle rassemblant les prestations cliniques (médicales et paramédicales), médico-techniques et logistiques,
  3. Un financement prospectif basé sur des « tableaux de bord » obtenus en temps réel,
  4. Un développement de sites intranet° et extranet° intégrés autour du dossier médical partagé, dans un portail dématérialisé permettant le partage et la transmission des informations en temps réel, diminuant ainsi les coûts de gestion et améliorant la prise en charge des soins de chaque patient,
  5. La dématérialisation complète de tous types de données et leur communication par « adresse email santé » aux tutelles, aux médecins, réseaux, aux ayant droits

Une nouvelle fonction « DIM » avec la participation d’autres professionnels des futurs pôles de l’établissement ?

Le mythe d’une médicalisation complète de l’information médicale exclusivement centrée sur un DIM (Département d’Information Médicale), s’est effondré.
Comment pouvait-il en être autrement, pour ces services obligés d’assurer deux fonctions antinomiques à savoir, recueillir de l’information médicale et le plus souvent maintenir la confidentialité des informations recueillies ?

Dans un contexte de rareté des ressources humaines hospitalières en matière de santé publique, de qualité et d’expertise économique, les médecins DIM aux compétences hospitalières larges (épidémiologie, économie de la santé, prévention, biostatistique, informatique médicale), devraient devenir des interlocuteurs privilégiés pour démontrer la qualité des soins donnés par un établissement à ses patients au moindre coût et en maîtrisant les risques.

Ils se ménageront des conflits d’intérêt, car la maîtrise du coût d’un séjour hospitalier n’appartient pas aux seuls médecins responsables de la prise en charge du patient. Dans une moindre mesure, la participation contributive à la lutte contre les « surcoûts » des directions des soins, des médecins-conseils de l’assurance maladie et des médecins inspecteurs, devrait être également clarifiée et acquise car convergente.

Au total, les délégations de gestion prévues dans chaque pôle et le projet d’accréditation des médecins, sont ainsi susceptibles de faire modifier le cadre légal et réglementaire concernant l’activité du médecin responsable de l’information médicale, aujourd’hui seulement habilité, en concertation avec un directeur d’établissement, à transmettre des informations de qualité sur l’activité médicale d’un établissement à destination des organismes financeurs.

Pour ce qui concerne les missions nouvelles des Départements d’Informations Médicales :

  1. Favoriser l’intégration et la diffusion des recommandations mises en place sur des logiciels GED ou des sites spécifiques selon les activités effectuées ou les pôles existants,
  2. Aider à la mise en œuvre des procédures d’évaluation des pratiques professionnelles, à l’accréditation des médecins et à la certification des établissements.
    Les perspectives d’évaluation des activités, d’accréditation des médecins et de certification des établissements ont toutes les chances d’élargir le champ d’activité des DIM, mais peut-on envisager la participation directe du médecin responsable de l’information, à des contrôles qualité des données du dossier patient visant à mettre en évidence une surconsommation anormale ou une utilisation inadéquate des ressources médicales ?
  3. Participer à l’évaluation de la satisfaction des réseaux de soins externes et au suivi des patients après hospitalisation,
  4. Rénover, moderniser la gestion des archives hospitalières, ce qui devient possible avec le projet d’harmonisation et d’allégement des durées de conservation (20 ans) et l’obtention de valeur légale aux informations médicales dématérialisées, présentées sous forme de données numériques.

Quelle structure, quel « pôle » pour l’analyse et la communication des données médicales ?

A l’instar des établissements privés, très centralisés car de tailles souvent inférieures, il est probable qu’un seul pôle médico-administratif coordonnera, à moindre coût et à efficacité décuplée, le recueil, la communication (interne et externe) et l’analyse des données administratives, médicales et « paramédicales » .
Le succès de la T2A (Tarification A l’Activité) nécessite un diagnostic participatif partagé entre médecins, cadres soignants, administratifs, soignants, financeurs et patients.
Nous l’avons signalé, l’action est urgente dans le cadre de la mise à jour des projets d’établissement et notamment des schémas directeurs informatiques.

Dans le cadre « hôpital 2007 », services informatiques, services des admissions, de facturation, DIM, Direction de l’équipement ou DSIO, pour éviter les déperditions actuelles de recueil des prestations assurées aux patients, devraient sans doute travailler en un seul pôle d’activité : le « pôle d’accueil, d’analyse de gestion et de la qualité », capable d’intégrer harmonieusement et efficacement pour l’ensemble des secteurs hospitaliers, les nouvelles contraintes budgétaires, techniques et réglementaires.

La réduction des écarts de coût avec les établissements privés habitués à centraliser les admissions le plus souvent programmées des patients, ne peut se faire à l’hôpital public qu’avec une approche coopérative et participative des divers métiers hospitaliers.
Les écarts de coût et de rentabilité persistants s’expliquant alors par la nature même et les contraintes inhérentes du service public, car même si les structures privés souhaitent aujourd’hui accueillir les urgences principalement « mono spécialité », il est probable qu’elles militeront moins pour accueillir tous les patients, même les plus démunis et indésirables, pain quotidien de certains services hospitaliers ou pour gérer les crises et situations complexes (consultations en maison d’arrêt, prise en charge de la toxicomanie, du SIDA...).

Inévitablement, avec la convergence des coûts, établissements publics et privés seront donc amenés à s’interroger sur une prise en charge efficiente d’un même patient de plus en plus « homogène », et il ne s’agira plus seulement de « choisir » un dossier patient, sanctuaire de données médicales, mais d’utiliser un système, d’avoir une organisation permettant une restitution « intelligente, critique et fonctionnelle » de l’information médicale... une « r »évolution tant attendue.....



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Dr Alain LE HYARIC, « Service DIM », C.H.I. Robert Ballanger(93). Article revu, corrigé et communiqué par l’auteur, suite à une première parution (Article original paru dans le N° 202 - Novembre - Décembre de la revue « Les Médecins des Hôpitaux Publics »).


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