Réflexions sur la pénurie infirmière (2)

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jeudi 6 mars 2003, par Lorraine Hermoso

Forces de marché

Une explication pour les diplômés des universités américaines a été proposée par l’économiste américain Richard Freeman (1971). Ce modèle est tout à fait approprié pour expliquer la pénurie de personnel soignant. Les forces de marché induisent deux mécanismes :
- Au début de ses études, l’étudiant se dirige vers les professions qui offrent les meilleures perspectives (en terme de rémunération, de facilité d’embauche et de conditions de travail…). [1]
- Il existe un décalage temporel entre la prise de décision (choix de la filière au début des études) et son exécution (obtention du diplôme). Durant ce laps de temps, les conditions de rémunération, de travail et de recrutement ont pu changer.

Le choix de la filière est peu réversible (i.e. une première année de mathématique n’est pas équivalente à celle d’économie ni à d’autre) [2]. L’idée du cycle dans lequel apparaîtrait des alternances d’engorgement et de pénurie du marché pour une spécialité émerge donc.
Chacune des spécialités a un cycle temporel spécifique et l’interaction entre les conditions du marché et le nombre de diplômés est séquentielle. En règle générale, cette explication s’applique à toute « fabrication » qui nécessite des délais de production. L’élevage ou le choix d’une culture, par exemple, vont être conditionnés par les cours (prix de vente espéré) au moment de la prise de décision bien que les effets concrets soient constatés en temps différés sur le marché (i.e. une sur ou sous-production entraînera des prix respectivement à la baisse ou à la hausse).
Au-delà des ajustements de marchés (purement économiques) le processus doit être observé dans sa diversité sociale, politique et culturelle. Les règlements tels que le numerus clausus, les 35 heures, etc., amplifient le phénomène pendant que la non attractivité du salaire relativement aux conditions de travail restreint les possibilités d’embauches (l’offre) tandis que le vieillissement de la population stimule la demande de soins. La pénurie actuelle ne doit pas occulter le fait que les fluctuations sont permanentes et que les corrections par les variations de salaires prennent du temps.

Au Canada, ce phénomène a transformé les infirmiers en chasseurs de prime. En effet, tous les établissements (hôpitaux ou cliniques) sont autonomes, concurrents et financièrement indépendants. La loi de l’offre et de la demande joue à plein, sachant qu’en sus de la concurrence interne, les États-unis qui rencontrent les mêmes problèmes, font des offres très concurrentielles. Ils pourvoient donc leurs postes en offrant de substantielles primes à l’embauche (assorties d’un engagement du personnel à rester trois ou cinq ans dans l’entreprise), ce qui entraîne de récurrentes rotations des praticiens. Regardons quelles pratiques sont aujourd’hui mises en œuvre à l’étranger pour susciter un peu plus de vocation.

Regard sur le continent Nord-Américain

Si la durée des études (36 mois) et les compétences sont assez consensuelles en Europe [3]
 [4], le continent Nord américain s’est engagé sur la voie de l’infirmière praticienne.

Dans plusieurs provinces canadiennes (50 états aux États-unis et dans une moindre mesure au Royaume-Uni [5], les soins ambulatoires s’appuient sur un nouvel intervenant l’infirmière praticienne. Celles-ci sont autonomes et ne dépendent pas d’un mécanisme de délégation d’actes (en Alberta, Ontario, Terre-neuve, Manitoba et Saskatchewan). Leurs compétences ont été élargies par des dispositions légales. Elles peuvent prendre en charge une vaste gamme de problèmes de santé courant. « Elles procèdent à l’examen de la santé notamment par l’examen physique, l’anamnèse (expression idiomatique au Québec : ensemble des renseignements fournis par un client au clinicien), la prescription et l’interprétation des résultats de laboratoire et de radiographies, en vue de diagnostiquer et traiter les maladies chroniques et les blessures aiguës courantes et mineures. Elles évaluent la situation familiale, mène des activités de prévention de la maladie, de promotion de la santé et d’éducation sanitaire. Selon certaines dispositions, l’infirmière praticienne prescrit les médicaments nécessaires au traitement » [6]

Au niveau canadien, l’avantage est la possibilité d’assurer des soins dans les régions isolées qui n’attirent plus les médecins. Le principal inconvénient vient du fait qu’aucun régime d’assurance ne couvre les soins à domicile non prescrits.

Aux USA, les infirmières praticiennes sont 60.000 et travaillent dans tous les secteurs (à l’hôpital, dans les laboratoires, dans l’entreprise, dans les maisons de retraite… à domicile). Elles sont souvent très spécialisées. Rappelons que la formation infirmière dure deux ans pour exercer en clinique ou en hôpital (ADN : Associate Degree in Nursing) et au moins 4 ans (BSN : Bachelor of Science in Nursing, diplôme universitaire de second cycle, i.e. équivalent à une maîtrise : bac + 4) pour l’infirmière praticienne (certains états demandent une certification nationale pour exercer). Toute spécialisation spécifique demande des années de formation universitaire supplémentaires (des pratiques de soins avancées jusqu’au doctorat).
Sur les dangers de l’infirmière qui deviendrait un sous-médecin ou un médecin au rabais, « une étude du Dr Mundinger (2000) parue dans le JAMA démontre l’apport des infirmières praticiennes en première ligne. Cette étude compare les infirmières praticiennes et les médecins dans un contexte de soins ambulatoires où les deux groupes de professionnels ont le même niveau d’autorité, de responsabilité, d’exigences de productivité et de responsabilités administratives. Les résultats révèlent que la santé des usagers et leur degré de satisfaction à l’égard des deux groupes professionnels sont comparables. [7]

L’infirmière praticienne de première ligne s’est imposée en Amérique du nord pour combler l’inégale distribution des ressources médicales et a perduré parce qu’elle est une ressource concurrentielle, en terme de rapport coût/efficacité, sur le marché des soins. Huit études scientifiques analysent les points saillants pour une utilisation plus efficace des infirmières praticiennes [8]
Cette piste novatrice induite par le Canada (pays réputé pour son sérieux en matière de réglementation des soins médicaux et paramédicaux et la grande qualité de ses soignants) méritait d’être divulguée pour susciter un débat qui ne doit pas se limiter à la constatation d’un échec, du à une absence de formation adéquate et de réglementation, de cette pratique au Royaume-Uni.

Conclusion

L’escalade des coûts de santé est due à des facteurs quantitatifs (vieillissement des populations) et qualitatifs (demande croissante de soins et des possibilités accrues par les nouvelles technologies), les démarches d’accréditation, de réglementation, de contrôle des établissements et praticiens n’occasionnant pas de gains de temps. L’aporie se résumerait ainsi :
- nous sommes tous attachés à notre très chère (dans tous les sens du terme) Sécurité Sociale ;
- chacun souhaite des soins de meilleure qualité, or la qualité s’obtient généralement avec un coût supérieur, mais personne ne désire les payer à titre individuel, préférant une prise en charge collective… ce qui fait « exploser » tous les budgets prévisionnels [9].

Ce raisonnement est connu sous le nom de dilemme du prisonnier [10], l’optimum est obtenu par la coopération générale, or chacun préfère laisser collaborer l’autre tout seul… De façon imagée, je suis d’accord pour l’étalement des vacances (des autres) mais je veux conserver mon mois d’août, il en va de même avec la pollution causée par la circulation automobile et transports en commun (le « je » l’emporte le plus souvent sur le « nous » dans nos sociétés de plus en plus adoxalistes [11] voire simplement égoïstes).

Pour endiguer le flot des dépenses, nos pragmatiques dirigeants ont d’abord essayé de rationaliser les pratiques infirmières par des « réorganisations » structurelles (dans le privé, le public autant que le libéral). Mais si l’on sait que la pose d’une perfusion, qu’une piqûre ou tout autre soin technique prend un temps certain (i.e. à peu prés quantifiable), le soin ne se limite pas au seul geste technique. En effet, la prise en charge du patient dans sa globalité demande un certain temps (i.e. peu quantifiable), ce qui explique le premier différentiel en terme effectif. Les 35 heures, le manque de reconnaissance (par rapport aux compétences et aux responsabilités déployées), les conditions de travail pénibles (en terme de stress autant que d’horaire conciliable avec une vie de famille « normale » dans nos sociétés de consommation), le peu de possibilité d’évolution de carrière alors que la formation doit se prolonger tout au long de la vie à cause de l’émergence de nouvelles technologies… révèleront l’étendue de la pénurie.

C’est parce que la piste de l’infirmière praticienne est susceptible de régler certains problèmes de désertification et de trajectoires professionnelles qu’il ne faut pas hésiter à ouvrir ce débat en évitant l’écueil du médecins au rabais que personne ne souhaite !

Références bibliographiques

- ANFIIDE, « Gérer la pénurie infirmière », Anfiide 2002, Lire l’article sur le site de l’ANFIIDE

- CII, Communiqué de presse du 10 décembre, Conseil International des Infirmières(2002), Lire l’article sur le site du CII

- Com-Ruelle L. Midy F. et Ullman p., "La profession infirmière en mutation, éléments de réflexion à partir d’exemples européens », Bulletin d’information en économie de la santé, CREDES n°33- octobre 2000.

- Freeman R., The Market for College-trained Manpower, Harvard U. Press 1971.

- Gazier B., Economie du travail, Dalloz 1982.

- Leibenstein H., « The prisoner’s Dilemma, the Invisible Hand ; An Analysis of Intrafirm productivity », A.E.R., Vol. 72/2, p. 92-97, 1982.

- Maillefer C., « Pénurie infirmière : mythe ou réalité ? », Lire l’article

- OIIQ, « Le financement et l’organisation des services de santé et des services sociaux », Ordre des Infirmières et Infirmiers du Quebec, Accéder au site de l’OIIQ , fiches 3, 5 & 9, 2002.

- Tanguy G., « Professions de santé : la pénurie », L’EXPRESS du 24/01/2002. Lire l’article de l’Express


[1L’accord qui lie un employeur et un salarié permet à l’un comme à l’autre d’effectuer des comparaisons sur chacune de ses composantes, nature du travail et montant de la rémunération certes, mais aussi agrément de la tâche, perspectives de promotion, souplesse des horaires, ponctualité, discipline, capacité d’initiative et motivation du salarié : c’est sur ces ensembles de caractéristiques qui peuvent se compenser ou se renforcer qu’une évaluation concurrentielle générale joue (Gazier :1982 )

[2C’est pourquoi il est question en France, de rendre commune la première année de formation en IFSI avec médecine, l’idée étant sans doute de revaloriser l’image des nouvelles filières et également de créer des passerelles entre les spécialités afin d’attirer et de diplômer plus de candidats

[3Union Infirmière de France. Consulter l’article.

[4aramiss.com. Consulter l’article.

[5Les infirmiers de district et les visiteurs sanitaires (11432 District Nurses + 10068 ETP au NHS service national des soins de santé) subissent une formation supplémentaire et peuvent alors prescrire des médicaments inscrits sur une liste limitative. A contrario, par absence de toute réglementation sur la formation et la licence pour exercer, la fonction de Nurse Practioner (infirmière praticienne) s’est révélée peu probante au Royaume-Uni. (CREDES octobre 2000).

[6Ordre des Infirmières et Infirmiers du Québec. Consulter l’article.

[7Ordre des Infirmières et Infirmiers du Québec. Consulter l’article.

[8Ordre des Infirmières et Infirmiers du Québec. Consulter l’article.

[9Citons pour mémoire, le faible usage des médicaments génériques, les transports en ambulance quand on est valide, les soins à domicile quand on peut se déplacer, etc.

[10Leibeinstein 1982

[11L’adoxalisme est une absence de conviction, d’idéologie, ou un refus de toute référence doctrinale… entraînant l’incapacité de distinguer l’essentiel de l’accessoire, de dégager des valeurs fondamentales, d’éclairer l’existence par une vocation, un appel, une mission.


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