Canicule... (2ème et dernière partie)

samedi 1er novembre 2003, par Jean Charles Haute

Quelle piste explorer pour réformer le système de santé de façon raisonnable ? Et qu’est que la « façon raisonnable » ?
La raison en est un mode de pensée qui s’appuie à la fois sur des faits précis, un savoir adapté à ceux ci et la capacité de juger. La façon raisonnable est celle qui met en œuvre la raison, c’est-à-dire ici l’identification des problèmes réels (voir une tentative ci-dessus). Le savoir adapté est celui de la clinique des relations de la personne avec son environnement articulé avec l’organisation des soins. La faculté de juger se construit au fil d’une formation. C’est dire que le problème qui nous occupe ne dépend pas d’une plus grande médicalisation du système, mais plutôt de la mise en œuvre de ce que nous avons appris dans les IFSI, les IFCS ou l’ENSP. Voyons quelques exemples de ce que l’on pourrait en faire.

Le développement d’une nouvelle fonction pour l’hôpital public.
Nous pourrions organiser l’hôpital, non plus uniquement en raison de la fonction centrale de cure (aiguë, de suite etc.), mais en fonction de liens à établir ou développe avec les autres institutions de son environnement. C’est, un peu, l’organisation des secteurs de santé mentale, ou celle des dispensaires de PMI dont il s’agit. Chaque établissement devenant alors le point de référence des libéraux (toutes professions de santé confondues) ou des institutions (maisons de retraite, établissements scolaires par ex.). Une organisation de ce type permettrait d’identifier les problèmes à leur source. On peut la décrire comme une « expertise répartie », elle consiste à diffuser l’expertise dans le milieu proche plutôt que de la concentrer en un lieu unique. La confiance établie permettrait d’envisager une hospitalisation directe dans les services sans le passage par le goulet des urgences. L’hôpital local devenant un centre de ressources qualifiées pour tous ses interlocuteurs ; alors qu’aujourd’hui il est tantôt perçu comme un concurrent, un donneur de leçons, parfois même un parasite qui consomme les investissements et les budgets de fonctionnement. D’ailleurs, la baisse spectaculaire du nombre de lits en psychiatrie depuis vingt ans, repose sur ce type de travail « en lien » avec l’environnement ; le savoir-faire existe bel et bien, sa mise en œuvre n’est pas une utopie, mais un choix de politique de santé.

La répartition des compétences
On sait très bien que les institutions d’hébergement pour personnes âgées fonctionnent, en réalité, avec un personnel faiblement qualifié. Les agents de service sont nombreux, souvent relayés dés la moindre difficulté de planning, par des contrats emploi solidarité. Les aides soignantes sont peu nombreuses, les infirmières rares, il est exceptionnel que ce personnel soit sous la responsabilité d’un cadre de santé. Pourtant la population hébergée concentre de façon spectaculaire les causes de décompensation. On y retrouve une densité exceptionnelle de diabète, de problèmes cardio-vasculaires, de dépressions, avec une densité de soignants qualifiés très faible. Il est donc urgent de structurer de véritables équipes et de responsabiliser les échelons de compétence. Il s’agit de créer, à côté de l’hôpital (spécialisé sur les soins aigus médicaux), des institutions organisées et structurées autours des soins infirmiers ; la fonction médicale de ces établissements restant de la responsabilité de la médecine de ville, laquelle dispose des compétences nécessaires surtout si, comme nous l’avons dit plus haut, elle a un accès directe et simple à l’équipe médicale hospitalière. Ce renouvellement peut s’opérer autour des maisons de long séjour, des maisons de retraite, voire de certains foyers logements.
Toutes les infirmières formées depuis 1982, et plus encore celles formées depuis 1992 disposent du bagage nécessaire pour travailler dans de telles conditions ; il n’est pas très compliqué d’actualiser les connaissances des autres. Tous les titulaires du diplôme de cadre de santé sont formés en santé publique ; ils savent monter un tel projet et assurer l’encadrement des équipes concernées… Les compétences restent à mettre en œuvre.

Le développement de spécialités infirmières cohérentes aux besoins de santé
En corollaire, il est nécessaire de permettre le développement du savoir en question. Par exemple, la plupart des spécialités infirmières restent calquées sur les disciplines médicales ; pourtant les besoins les plus criants sont sans doute sur d’autres champs. La gérontologie (et non la gériatrie) , la santé mentale (et non la psychiatrie), sont deux bons exemples de ce qui reste à faire ; à l’image de ce qui est déjà en place pour la puériculture (et non la pédiatrie). Il s’agit de prendre en charge l’organisation de la santé de populations plus fragiles, plutôt que de développer encore et toujours les gestes technique et thérapeutique. Il s’agit plus d’expliquer, de conseiller, d’orienter, d’encadrer les auxiliaires de soin sur le plan clinique, que de médicaliser les environnements respectifs des personnes soignées.

Voici donc quelques pistes de réflexion, elles restent à étudier, préciser. Il en est sûrement bien d’autres à explorer. Mais, sans doute, le lecteur se dit qu’après tout, personne ne semble nous demander notre avis (combien d’entre nous ont eu l’occasion de participer aux débats qui ont suivis les évènements ?). Ne serait-ce pas là le résultat d’une situation de pouvoir au sein des institutions, un problème de légitimité. ? Nous n’aurions pas la parole, ce qui serait une raison valable de se taire.
Mais les infirmières sont formées pour identifier les problèmes de santé, y trouver des solutions et les mettre en œuvre sous forme de soin. Les cadres de santés le sont pour penser mettre en œuvre et évaluer les soins, encadrer les équipes de soignant et mener les projets qui les concernent. Dans les deux cas, il s’agit du soin « en général » et non d’une catégorie de soin particulière (serait-elle revêtue d’une certaine « dignité médicale »). Ainsi formés, aux frais du corps social dans son ensemble, Il est de notre responsabilité collective d’identifier des problèmes et d’envisager les solutions à y apporter. Que les pouvoirs constitués nous demandent notre avis ou non ne retire rien à cette responsabilité sociale. C’est, sans doute, par une fonction politique que se résoudra la question de la légitimité du savoir infirmier et celle de son inscription sociale. Nous avons vu, dans l’examen de cette situation mortifère qu’il ne s’agit pas d’enjeux corporatifs, comme certains s’empressent de l’affirmer avec une hâte suspecte (qui donc peut redouter que l’on « mange dans sa gamelle ? ».
Mais il s’agit d’un véritable enjeu de santé publique : Il est temps que ce que nous savons s’incarne en actions.

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Canicule N ?2

Avec mes remerciements à Charlaine Durand pour la relecture de cet article


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