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Liens entre compétences, expertise clinique et recherche

mardi 19 mars 2013, par la Rédaction Cadredesante.com

Lors des 22e Journées d’études européennes de l’Association francophone européenne des diagnostics infirmiers (AFEDI), à Versailles le 29 novembre 2012, Monique Formarier, chercheure en soins infirmiers, s’est interrogée sur les liens existants ou supposés entre quatre concepts : compétence, expertise, expertise clinique et recherche, rajoutant également le concept de clinique car c’est celui qui donne sens aux autres concepts.

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Approche des définitions

La clinique

La clinique est, sans ambiguïté, l’élément central des soins infirmiers. Elle est la forme des soins qui met en relation directe un malade et un soignant. La clinique est d’abord une démarche, la plus ancienne connue en médecine. Désaulniers (2006) auteur d’un livre sur « La pratique clinique » définit la démarche clinique comme« un processus dynamique, complexe, basé sur des connaissances acquises par la formation et par l’expérience. Elle est l’outil incontournable, essentiel, qu’utilisent tous les cliniciens de presque toutes les disciplines pour diagnostiquer et soigner. » Les objectifs de l’approche clinique ont été très bien précisés par Lagache (1949) qui les énonce ainsi « Conseiller, soigner, guérir, éduquer ou rééduquer ». Il considère l’homme en situation et la clinique comme une des principales méthodes pour observer, comprendre et donner un sens aux phénomènes humains. La clinique constitue l’essentielle de la démarche infirmière, on la retrouve dans toutes les situations de soins. Elle est formalisée par une démarche clinique mono ou pluridisciplinaire. Elle est à la base de la discipline. La recherche est indispensable à son évolution, pour lui permettre de se développer. Sans une actualisation régulière, la clinique peut rapidement devenir une simple praxéologie.

L’essor de la clinique concerne toutes les infirmières praticiennes. L’adoption d’un langage commun, précis, basé sur les EBN (evidence based nursing), les concepts, les théories, les diagnostics infirmiers, le raisonnement clinique, les transmissions ciblées, les classifications, les outils utilisés dans les soins (plan de soins guide, chemin clinique..), sont autant d’exigences que la profession doit se donner. La clinique infirmière s’enracine dans des soins réfléchis, maîtrisés, organisés et évalués.

La compétence

C’est un concept très développé dans toutes les disciplines. Il est controversé et compte plus de 100 définitions. Damien Brochier, chercheur au Centre d’Etudes et de Recherches sur les Qualifications (CEREQ), au cours d’un séminaire organisé par l’Observatoire des Métiers en 2010, a donné la définition de la compétence qui lui semble être la plus consensuelle. Il l’emprunte au Conseil National du Patronat Français (CNPF). « La compétence professionnelle est une combinaison de connaissances, savoir faire, expériences et comportements, s’exerçant dans un contexte précis. Elle se constate lors de sa mise en oeuvre en situation professionnelle à partir de laquelle elle est validable » (CNPF, 1998) Dans la majorité des définitions de la compétence on retrouve 4 grands domaines en interaction constante :

- Les connaissances académiques. Elles sont indispensables mais insuffisantes si elles ne sont pas « articulées entre elles pour former des savoirs » Astolfi (1992). Les savoirs englobent aussi les méthodes et les procédures. Les savoirs guident l’action. Ils doivent être régulièrement actualisés pour suivre les évolutions scientifiques et sociétales.

- L’expérience. Elle est forgée par la confrontation du professionnel à des situations complexes, hétérogènes. L’expérience n’est pas un empilement de situations. Pour être réinvestie dans d’autres contextes, elle doit être mobilisée c’est-à-dire faire l’objet d’une analyse réflexive.

- L’intelligence sociale. C’est la capacité d’une personne à s’adapter aux situations variées, à gérer les principales dimensions du cadre de travail. Cela requiert, entre autre, de savoir lire, décrypter et comprendre le contexte dans lequel elle évolue. L’intelligence sociale est basée sur une bonne connaissance du milieu concerné sous tous ses aspects : réglementaire, humain, matériel, spatial, ressources...

- Le comportement du professionnel.Il est basé, à la fois sur les valeurs de la profession, sur des valeurs personnelles, sur la personnalité du sujet. La relation soignant/soigné est la dimension humaine, centrale dans les soins infirmiers. De ce fait, le comportement et l’attitude du soignant revêtent un rôle important pour la prise en charge clinique du patient (empathie, écoute, compréhension…) et pour le travail en équipe (respect, solidarité, tolérance…). Le comportement professionnel repose aussi sur une bonne connaissance de soi : capacités, savoirs, confiance en soi. Dans ce sens le comportement est une dimension importante de la compétence. Il n’y a pas de compétence en soi, il y a des compétences par rapport à une finalité et à un champ d’actions. Elle est indissociable de l’activité car sa structure même est d’être opératoire. Agir avec compétence, n’est pas un processus standardisé. Il est remis en question à chaque nouvelle situation. L’élaboration de chaque action met en oeuvre des mécanismes cognitifs qui permettent de s’adapter en permanence. La compétence peut être collective, elle repose alors sur une équipe dont tous les membres sont compétents, organisés entre eux et visent une même finalité. On peut évaluer la compétence d’une personne en regard de la qualité du travail effectué ou des missions qui lui sont confiées.

L’expertise

C’est un concept qui fait débat car selon les auteurs et leur courant de pensée, il n’a pas le même sens, et ne revêt pas les mêmes approches.
- Le premier courant de pensée est basé sur les travaux de L Resnick (1984) pour qui l’expertise se situe dans le prolongement de la compétence, c’est la phase ultime.

Le schéma ci-dessous donne la grille de lecture de cette théorie :

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Ce courant de pensée est repris par de nombreux auteurs dont Tochon (1993) qui décrit l’expert comme « une personne avec un processus d’improvisation qui devient naturel. Il ne s’agit pas d’un manque de préparation, mais plutôt d’une aptitude à exceller dans un domaine intériorisé, au point de pouvoir se libérer du contenu et se consacrer pleinement au contexte d’interaction ».

P. Benner (1995) adapte cette théorie aux soins infirmiers. Un professionnel expert « aurait engrangé suffisamment de situations pour les appréhender de façon synthétique, en avoir une reconnaissance intuitive, se centrer rapidement sur les aspects importants de la situation, sans formuler d’hypothèse non productive et prendre immédiatement des décisions adaptées, avec une marge d’erreur infime. » D’après ces auteurs, l’expert fonctionne cognitivement sur un mode synthétique. La transmission des savoirs à de nouvelles collègues ou à des étudiants se fait sur un mode analytique. L’expert doit donc faire un travail de métacognition pour retrouver la façon dont il combine ses connaissances et procède à leur mise en oeuvre. Cette capacité renvoie à ce que Le Boterf (1995) nomme le « savoir-faire cognitif ».

Le deuxième courant de pensée est basé sur la théorie d’Ericsson (1993), chercheur en psychologie à l’université de Floride. Il présente une approche toute différente. Elle est développée par un grand nombre de chercheurs dont Didierjean (2012), professeur à l’université de Franche-Comté, qui axe ses recherches sur la psychologie de l’expertise. Pour eux, l’expertise ne dépend pas tant de l’expérience en elle-même, que de l’effort permettant de dépasser les compétences acquises, pour aller au-delà. L’expert a un esprit critique et une motivation à l’origine de l’effort entrepris, pour lui permettre d’aller plus loin que la compétence. Il se forme et s’entraîne en permanence dans un domaine précis. Il se distingue par la façon dont les connaissances sont organisées dans sa mémoire. Dans ce sens, il n’y a pas d’expertise collective.

Pour ces auteurs, Il y a une rupture épistémologique entre la compétence et l’expertise. Si la compétence est la base indispensable sur laquelle se construit l’expertise, elle est insuffisante pour la justifier, même après de nombreuses années d’expérience. L’expert est surtout axé sur l’anticipation, l’ouverture, la formalisation des pratiques et la recherche. Il a une responsabilité, à la fois, de faire progresser son domaine clinique, d’être agent de changement et de transférer les savoirs. Si le contexte garde son importance, il n’est plus un élément central dans l’expertise. La complexité et la diversité du rôle de l’expert en font une fonction à part entière, voire une profession, toujours dans un champ très ciblé. L’expert n’est pas lié à un contexte, il est lié à la clinique qu’il maîtrise ce qui lui permet de conserver sa neutralité. Pour Roqueplo (1997) l’expert, outre sa dimension cognitive, a une dimension sociale. Il doit répondre aux sollicitations et mettre son expertise au service des personnes qui le demandent. On ne s’autoproclame pas expert. « La relation entre l’expert et le demandeur d’expertise constitue le point central d’une vision sociale de l’expertise. L’expert doit être crédité d’une légitimité. Cette reconnaissance peut s’appuyer sur des signaux forts, objectifs, comme la détention d’un titre ou d’un label, ou sur des signaux faibles, subjectifs, comme la réputation ou l’image ». Cette approche me semble la plus appropriée dans le cadre des soins infirmiers, tels que nous les connaissons actuellement, et tels qu’ils se développent.

Les sciences infirmières et la recherche

Dans les sciences infirmières, comme dans toutes les autres disciplines, les connaissances théoriques, exhaustives (dans un champ donné) pertinentes sont les piliers de la clinique. Elles donnent des repères solides à la pratique. Elles sont basées sur les concepts et théories propres aux sciences infirmières ou empruntés à d’autres sciences (médecine, pharmacologie, psychologie, sociologie..) et adaptées à notre paradigme. C’est ce que Stengers (1987) appelle des « concepts nomades ». Elle parle de « Propagation qui permet de désigner la singularité des concepts (médecine, pharmacologie, psychologie, sociologie) scientifiques, à savoir leur apparent pouvoir d’extension et d’organisation dans une autre discipline ». Une science progresse de manière itérative et dynamique par essais-erreurs, par approximations successives et par la recherche. C’est un impératif majeur, si nous voulons développer la clinique infirmière, il faut parallèlement développer la recherche en soins. Qu’elle soit expérimentale ou descriptive (quantitative ou qualitative), toutes les formes de recherche sont utilisées pour trouver ou améliorer de nouvelles techniques ou pratiques de soins, pour, comprendre et donner un sens à des comportements humains, pour formaliser et valider ce qui existe déjà. Depuis une vingtaine d’années de nombreuses infirmières ont acquis des compétences scientifiques et méthodologiques (diplômes universitaires) qui leur permettent, si le contexte s’y prête, d’entreprendre des recherches. Les PHRIP viennent conforter cette dynamique. Pour autant, la recherche infirmière en France reste discrète, autant par sa production, sa diffusion que l’utilisation de ses résultats. Elle n’a été introduite en France, qu’au cours des années 1960. Au début, elle visait plus l’amélioration de la qualité des soins, que la constitution d’un corpus de connaissances, propre aux sciences infirmières, destiné à fournir une base théorique à la discipline et à la pratique des soins. Depuis, les thèmes de recherche ont évolués pour se resserrer autour de la clinique, des EBN (pratiques fondées sur les preuves), des classifications en soins. C’est ce que nous voyons aussi dans les pays étrangers.

L’expertise clinique en soins infirmiers

Les liens entre compétence, expert et recherche, se trouvent dans l’expertise clinique. Aujourd’hui, les infirmières doivent faire face à des prises en charge de patient de plus en plus complexes et à des technologies parfois très pointues, dans un contexte difficile, en perpétuel mouvement. Elles ne sont pas toujours en mesure, en plus de leur travail quotidien, d’explorer des phénomènes en profondeur, d’initier des recherches, de produire ou d’organiser de nouveaux savoirs, inédits, contributoires, transférables et utilisables.

Un des aspects de la fonction de l’expert clinicien est de relever les défis qui se posent aux praticiens : de nouvelles problématiques de soins, l’utilisation de nouveaux concepts, de nouveaux diagnostics infirmiers, des résultats fondés sur les preuves, de nouveaux outils, une modification des organisations. C’est un travail de collaboration qui doit se faire avec les équipes en les intégrant dans les recherches/actions ou dans des processus de recherche, en transférant des savoirs, en aiguisant leur désir de comprendre, de progresser, de contribuer au développement des soins et à leur évaluation. L’expert clinicien doit être capable de développer par la recherche son champ de compétences, de construire des cas modèles anticipatoires qui serviront de guide aux professionnels.

L’autre aspect, intimement lié au premier, est celui du développement de la discipline. Il y a là un champ d’investigations très peu exploité. Si les bases scientifiques des soins courants ont été posées, il reste des domaines de soins spécifiques à explorer et à créer par la recherche. Celle-ci ne peut être réalisée que par des infirmières expertes dans le domaine concerné. Il n’y a pas de construction scientifique sans échanges entre chercheurs. Dans des domaines cliniques spécifiques, les experts doivent avoir ce rôle de veille scientifique pour s’inscrire dans un contexte international et bénéficier de tous les résultats des recherches pour faire progresser les soins. Ils peuvent aussi participer à des programmes de recherche randomisée, ou être membre d’un réseau de recherches cliniques ciblées. L’essor des sciences infirmières passe par le développement d’un langage commun, par les classifications, par la centralisation des publications de recherches. Les experts cliniciens sont des acteurs incontournables pour animer ces réseaux et participer à leurs développements.

Leur formation scientifique doit être en regard de ses exigences. Leurs connaissances en épistémologie, leur compréhension des systèmes, des méthodes sur lesquels se construisent et se développent les sciences infirmières dans leur pays, doivent permettre aux experts cliniciens d’établir une distance nécessaire avec les soins infirmiers. Ils sont, de ce fait, dans une position d’expert de la construction de la discipline. Plus les soins infirmiers deviennent difficiles de par leur complexité, les charges de travail du personnel et les exigences des patients et des familles, plus la présence d’experts cliniciens pour accompagner les soins devient indispensable.

Bibliographie

  • Astolfi (J.P.) L’école pour apprendre Ed ESF – Paris - 1992
  • Desaulniers (P) La démarche clinique un outil toujours d’actualité
  • In « Recherche en soins infirmiers » N° 84 Mars 2006 pp3 à 8
  • Benner (P) De novice à expert : l’excellence en soins infirmiers
  • Ed Elsevier Masson – Paris – 1995
  • Didierjean (A) L’intelligence de l’expert in « L’essentiel, Cerveau et Psycho » - n° 9 Février - Avril 2012
  • Ericsson (A) & (N) Charness Expert performance : its structure and Acquisition in « American Psychologist » n° 49 - 1994
  • Lagache (D) Psychologie clinique et méthode clinique In « L’évolution psychiatrique » Tome II - 1949 - pp155 à 178.
  • Le Boterf (G) De la compétence, essai sur un attracteur étrange, Ed organisation 1995.
  • Roqueplo (P) Entre savoir et décision, l’expertise scientifique. Ed INRA 1997.
  • Stengers (I) D’une science à l’autre ; des concepts nomades - Ed du Seuil - 1987
  • Tochon (F) L’enseignant expert. Ed Nathan Pédagogie – Paris -1993.
  • Formarier (M). AFED, 2012 Page 8. Liens entre compétences, expertise clinique et recherche.

Monique FORMARIER
Chercheure en soins infirmiers
Communication réalisée lors des 22e Journées d’études européennes de l’AFEDI, 29 novembre 2013.

Résumé

L’expertise clinique est le lien qui donne sens à la compétence et à la recherche. Si de nombreux auteurs proposent des approches voisines du concept de compétence, il n’en est pas de même pour l’expertise. Certains auteurs (Tochon 1993, Benner 1995) font de l’expertise la phase ultime de la compétence. D’autres auteurs (Ericsson 1993, Didierjean 2012) évoquent une rupture épistémologique entre les deux concepts. L’expert est un professionnel compétent qui axe son travail sur l’anticipation, l’ouverture, la formalisation des pratiques et la recherche. Il a une responsabilité, à la fois, de faire progresser son domaine clinique, d’être agent de changement et de transférer les savoirs. La complexité et la diversité du rôle de l’expert en font une fonction à part entière, voire une profession, toujours dans un champ très ciblé. Un des aspects de la fonction de l’expert clinicien en soins infirmiers, est de relever les défis qui se posent aux praticiens tels de nouvelles problématiques de soins, l’utilisation de nouveaux concepts, de nouveaux diagnostics infirmiers, des résultats fondés sur les preuves, des classifications, de nouveaux outils. Les recherches menées par les experts doivent associer les professionnels infirmiers et tous les acteurs du système de santé concernés par le sujet.

L’autre aspect, intimement lié au premier, est celui du développement de la discipline. Il y a là un champ d’investigations très peu exploité. Si les bases scientifiques des soins courants ont été posées, il reste des domaines de soins spécifiques à explorer et à créer par la recherche. Celle-ci ne peut être réalisée que par des infirmières expertes dans le domaine concerné. Leur compréhension des systèmes, des méthodes sur lesquels se construit la science, leur permet d’établir une distance nécessaire avec les soins infirmiers. Les experts cliniciens sont, de ce fait, dans une position d’expert de la construction de la discipline.


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