La gestion de crise sans isolement selon le CRMC psychiatrie

mercredi 19 avril 2017, par Jean-Paul Lanquetin et Nicolas Michel

Le Centre Ressources Métiers et Compétences (CRMC) en psychiatrie nous propose un document de recherche sur le thème de la situation de crise entraînée par le comportement d’un patient dément en établissement psychiatrique. Il vise à valoriser les compétences des soignants qui n’ont pas, ou peu, recours à l’isolement et à la contention pour la prise en charge de tels épisodes.

Depuis mars 2016, un groupe pluriprofessionnel se réunit mensuellement sous l’égide du Centre Ressources Métiers et Compétences (CRMC) en psychiatrie afin de réfléchir, croiser ses expériences et formaliser un certain nombre de propositions concernant des actions visant à un moindre recours à l’isolement et à la contention au sein des établissements spécialisés.

Valoriser les compétences favorisant la gestion de crise sans isolement ni contention

Nous avons souhaité ouvrir notre sujet à partir d’un renversement de notre questionnement de départ. Ainsi, certains établissements ou unités n’utilisent que très peu l’isolement et quelquefois pas du tout la contention mécanique. De même, dans nos expériences, nos confrontations et nos travaux, nous remarquons que certains infirmiers, même en exercice isolé la nuit, n’ont (ou n’ont eu) que très peu recours à l’appel à renfort. La question devient alors : Comment font-ils pour arriver à compter sur les doigts d’une (ou des deux) mains ces appels à renfort dans leur carrière ? Quels savoirs ont-ils alors déployés ? Où passent le repérage et la valorisation de ces savoirs ? La question du repérage de ces savoirs n’est que très peu travaillée et valorisée dans nos institutions.

Proposer des ressources à un niveau institutionnel, collectif et individuel

A la différence du recours à l’isolement et à la contention physique, les actions issues de ces savoirs ne sont pas mises œuvre sur prescription. Elles mobilisent les savoirs soignants dont ceux relatifs au rôle propre infirmier. Evoquer un dernier recours suppose qu’il y a un premier recours et une gradation dans les différents niveaux de recours. Nous faisons l’hypothèse que plus le répertoire, en termes de mesures de prévention, de désamorçage, de mesures de remplacement et de ré-interrogation clinique re-contextualisées, est riche et diversifié, et plus le recours à l’isolement et à la contention physique diminue. Il n’est pas dans l’intention de ce travail d’édicter des normes sur ce qui serait « bon ou mauvais ». Il s’agit de proposer et d’étoffer des ressources à un niveau institutionnel, collectif (équipe ou unité de soins), individuel.

Nous nous placerons pour cela, en amont de l’épisode de tension pouvant conduire à un recours à la contrainte, trois niveaux de mesures préventives, à l’image des niveaux identifiés par la HAS dans ses dernières recommandations.

La Prévention primaire

Elle concerne les actions qui peuvent être mises en place en amont de toute situation, au sein de chacune de nos institutions, pour favoriser des alternatives à ces pratiques ou permettre la rencontre du patient dans une attitude favorisant la relation. Il est essentiel, tout d’abord, de pouvoir disposer d’une politique d’établissement s’appuyant sur la mise en place d’une réflexion institutionnelle continue, afin de développer la conscience aigüe de la notion de droits du patient, de la personne et du citoyen.il est nécessaire, ensuite, de constituer des équipes transversales « de renfort » de professionnels formés à ce type de situation.

La Prévention secondaire

La situation de crise avec le patient est installée. La tension relationnelle est présente. Quelles actions de prévention, de désamorçage, de désescalade, de remplacement ? La prévention secondaire intervient sur les phases d’activation et surtout d’intensification de ces montées de tensions. La phase d’activation correspond au moment du repérage de tensions groupales ou individuelles, évaluées grâce à des indicateurs d’alerte. La phase d’intensification, quant à elle, permet de mettre en place, dans le repérage de cette phase, un soin intensif qui va mobiliser l’équipe, le maintien du lien regard, parole, gestes avec le patient qui est primordial.

La Prévention tertiaire

Cette prévention tertiaire intervient en aval des phases de crises, lors des phases de stabilisation et surtout lors des temps de reprises et d’élaboration autour des interactions ayant conduit à une mise en isolement avec ou sans contentions mécaniques. Lorsque le patient est connu pour des interactions violentes, présenté comme tel ou lorsque l’isolement et/ou la contention a dû être mise en place : quel travail sur nos représentations et celles du patient ? Le rôle de l’équipe pluri-professionnelle est ici de désamorcer l’anxiété légitime qui risque de parcourir l’équipe, un malaise illustré par un développement de contre-attitudes vis-à-vis d’un patient connu comme « difficile ». Il s’agit également de décrire avec le patient, hors situation de crise installée, les mesures alternatives qui pourront prévenir et éviter le passage à l’acte, et qui pourront être utilisées à postériori dans une situation de tension.

L’ensemble du processus est décliné dans ce document que nous avons élaboré avec les membres du groupe de travail.

Jean-Paul Lanquetin, Infirmier-Chercheur
grsi@ch-st-cyr69.fr
Nicolas Michel, DIrecteur des soins
michel.nicolas@crmc-psy.fr
www.crmc-psy.fr


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