Bien-être et bien faire en anesthésie réanimation : mythe ou réalité ?

Une enquête a été menée par des membres du personnel de l’institut Bergonié de Bordeaux sur la problématique « Le bien-être ressenti sur le lieu de travail contribue-t-il à améliorer la qualité du travail fourni ? ».

Introduction

Novembre 2010, plateau technique de l’hôpital Bergonié, le frère d’un collègue de travail, 45 ans, père de 3 filles, à qui l’on vient de diagnostiquer un cancer du poumon il y a seulement 3 jours, est en train de mourir. Son décès le dimanche soir clôture un week-end de garde particulièrement éprouvant pour toute l’équipe.
Jamais durant ces trois jours nous n’avons eu l’impression d’être dans la maîtrise. Les événements médicaux et humains se sont enchaînés d’une manière inexorable telle que la mort semblait inéluctable. Nous avons tous ressenti de la souffrance, voire de la détresse pour certains.
Le paradoxe se posait ainsi : le retour que nous renvoyaient les familles des patients pris en charge durant cette garde, était quasi dithyrambique. Le service avait affronté plusieurs situations aiguës mettant en jeu le pronostic vital. Nous avions fait face souvent en ayant l’impression de courir après la « maladie ».
Les jours qui suivirent furent difficiles : nous étions « essorés ». La perception de ce que nous avions vécu était douloureuse, avec un fort sentiment d’impuissance. Mais les retours que nous renvoyaient les usagers étaient élogieux : avec notamment des témoignages écrits très émouvants.
A la demande de l’anesthésiste qui travaillait ce week-end, l’équipe a partagé son vécu lors d’un groupe de parole avec une psychologue. Plusieurs questions ont émergé :

• Comment peut-il exister un tel différentiel entre notre perception et celle des usagers ?
• Comment se préserver d’une telle souffrance au travail ?
• Comment optimiser son bien-être au travail ?
• Le bien-être ressenti détermine t-il un bien faire au bénéfice des usagers ?
• Comment mesurer le bien-être du personnel à l’hôpital ?
• Comment mesurer la qualité des soins prodigués ?

C’est pour répondre à ces questions que nous avons eu l’idée de mener une enquête au sein même du plateau technique, enquête à laquelle nous souhaitions faire participer l’ensemble du personnel, cadres dirigeants compris.

Cet exposé présente la méthodologie choisie pour mener à bien ce projet d’enquête. Puis il a semblé pertinent de rappeler l’environnement sanitaire actuel et le contexte singulier de l’institut Bergonié qui entoure cette enquête.

Ensuite est proposé un inventaire des différents questionnaires qui mesure l’état de stress dans le monde du travail. Enfin en conclusion sera présenté la méthode retenue, et les questions qui restent à travailler pour établir une corrélation entre bien-être et bien faire.

Le contexte

Depuis toujours ont été admirés des médecins dévoués, des infirmières solides et compatissantes. En posant comme une évidence le courage, l’esprit de sacrifice, le dévouement des soignants, en les louant parfois à l’excès, n’a-t-on pas permis de refouler au mieux les difficultés de ces professionnels ? En les dotant dans l’esprit de la collectivité sociale, de capacité mentale et humaine particulière, n’a-t-on pas laissé évoluer une situation qui nous apparaît aujourd’hui ?

Personne ne conteste que les métiers de santé puissent être source de fatigue, de découragement voire de dépression passagère. Mais les résultats des études nous poussent à dépasser ces idées communes quand des chiffres révèlent que 25 % des infirmières d’hôpitaux généraux, tous services confondus, souffrent dans leur travail et qu’une sur deux a eu l’envie récente de quitter son poste même si 80 % d’entre elles sont et demeurent très motivées par ce qu’elles font (C. Rodary et Coll.).

Il est vraisemblable qu’un soignant moins épuisé sera plus efficace, plus rigoureux dans ses actes, plus satisfait de lui-même et plus « rentable ». Ainsi pour ne citer qu’un exemple, une étude réalisée en 2002 dans 168 hôpitaux en Pennsylvanie a révélé que chaque patient additionnel par infirmière était associé à une augmentation du risque de 7% du risque de mourir dans les trente jours suivant l’admission et de 23% du taux de burn-out du personnel. En termes d’économie collective, l’incidence du burn-out doit être mesurable par l’intermédiaire de l’évaluation du coût financier des arrêts de travail, de l’absentéisme et de la rotation de personnel. Santé des personnes, éthique et économie semblent peu dissociables. Malgré certaines orientations actuelles en matière d’économie de la santé, est-il viable qu’une société n’ait comme seule valeur du travail que la productivité, la rentabilité et l’équilibre budgétaire ? Il y a là des questions éthiques incontournables.

L’évaluation du stress

Définition du stress

L’évaluation du syndrome général d’adaptation est d’abord biologique. Elle retient trois phases : une phase d’alarme, une phase de résistance et une phase de dépassement. Mais l’évaluation du stress doit aussi être de nature psychosociale puisqu’il est fondamental de comprendre comment un individu parfaitement adapté à une tâche, devient, à un moment donné, tout à fait inadapté.

Un état de stress survient quand il y a inadéquation entre la perception qu’une personne a des contraintes que lui impose son environnement et la perception qu’elle a des ressources dont elle dispose pour y faire face.
 

Les différents questionnaires d’évaluation du stress

Le travail ressenti s’inscrit à la fois dans une dimension personnelle qu’on dira psychologique et dans une dimension de groupe qu’on dira sociale. Que l’une ou l’autre de ces dimensions soit mal ressentie ou mal vécue par le travailleur et celui-ci développe des troubles divers plus ou moins graves.

La dimension thermodynamique du travail, c’est-à-dire la rétribution (pouvoir d’achat, statut social), est aussi une composante des dimensions psychosociales, puisque de son importance dépendra la teneur du discours du travailleur sur son bien-être ou son mal-être à son travail.

Mais les dimensions psychosociales sont variées et les aborder ou les évaluer nécessite des outils ou des modèles. Évaluer les satisfactions (reconnaissance, récompense, statut hiérarchique, responsabilités, intérêt de la tâche...) ou les insatisfactions (stress, absence de liberté, pas de responsabilité, pénibilité, harcèlement, maladies professionnelles, accidents...) au travail relève de disciplines variées qui offrent des approches théoriques et pratiques différentes.
 

Le modèle « déséquilibre effort/récompense » de Siegrist

Vers 1990, Siegrist établit ce modèle dans lequel il définit une relation déséquilibrée entre les efforts consentis (contraintes professionnelles liées au temps, aux interruptions, aux responsabilités, à la charge physique, et à une exigence croissante de la tâche) et celle des récompenses (estime, perspectives de promotion et de salaire, stabilité de la situation de travail). Siegrist signale une troisième dimension définie comme le sur investissement et les comportements associés à un engagement excessif dans le travail. Ces trois dimensions associées seraient des facteurs prédominants dans l’apparition d’une détresse socio-émotionnelle et de troubles somatiques associés, particulièrement, des affections cardiovasculaires.
 

Le test de Malash : Burn out Inventory (MBI test)

En 1981, Christina Maslach et Susan Jackson ont développé un questionnaire visant, à travers une série de questions à choix multiples, à se situer sur trois échelles : l’épuisement professionnel, la dépersonnalisation et l’accomplissement personnel. Un score élevé pour les deux premières et faible pour la troisième indique un état d’épuisement ou « burn-out » (Karoshi au Japon).
 

Le modèle transactionnel : évaluation-adaptation de Lazarus

Selon Lazarus et Folkman (1984) deux processus gouvernent l’interaction entre l’environnement et l’individu : l’évaluation et la stratégie d’adaptation ou coping, en anglais. Un modèle transactionnel est défini en considérant que l’employé est actif dans une situation de travail, c’est-à-dire qu’il est capable de proposer des adaptations à des situations jugées stressantes. Le modèle transactionnel s’oppose au modèle interactionniste lequel met l’accent sur le décalage qui existerait entre l’individu en situation de stress et la situation à l’origine du stress. Selon ces deux auteurs le double processus d’évaluation est influencé par des caractéristiques personnelles antérieures telles que les croyances, l’endurance ou l’anxiété de l’individu, ainsi que par des variables contextuelles telles que les caractéristiques de la situation ou les ressources sociales de l’individu.

De cette analyse, ces auteurs tirent l’idée que deux types de réponses sont possibles face à une situation stressante : soit une attitude passive, soit une attitude active. Dans cette dernière hypothèse, l’individu pourra mettre en œuvre des stratégies fructueuses parce qu’il aura su mettre de la cohérence dans la situation vécue. Autrement dit, la personne qui aura une compréhension élevée d’une situation en aura une perception cohérente, ordonnée, structurée et prévisible. Elle saura également en assurer une bonne gestion. A contrario, la personne qui aura une faible compréhension d’une situation la percevra comme confuse et aléatoire. Il est probable qu’elle ne saura pas la gérer.

Un aspect important de cette capacité à dégager de la cohérence quand une personne est confrontée à une situation réside dans la signification que la personne donne à ses réponses. Il va de soi que les personnes qui gèrent correctement quelque situation difficile développeront une bonne estime de soi laquelle les aidera mieux à affronter d’autres situations difficiles.
 

Le modèle de satisfaction au travail de Hackman et Oldman

Hackman et Oldman, dans leur modèle de satisfaction au travail, considèrent qu’il y aurait cinq éléments essentiels susceptibles de caractériser un travail comme satisfaisant : la variété d’habiletés ou de compétences mobilisées, l’intégrité et l’importance de la tâche, l’autonomie et la rétroaction. Évidemment, si l’un ou plus des cinq critères retenus n’est pas satisfait, la tâche sera ressentie comme non satisfaisante.
 

L’approche psychodynamique (Dejours, Davezies, Clot, Molinier)

L’analyse psycho dynamique du travail a pour objet l’étude :

• des relations entre plaisir et souffrance au travail d’une part,
• de l’organisation du travail de l’autre.

Il s’agit de mieux comprendre comment le travail qui comporte toujours une dimension de peine, de souffrance, au point de conduire parfois à une usure voire à une mort prématurée, peut aussi, dans bien des cas, constituer un puissant opérateur de construction de la santé. Aborder une telle question conduit à prêter une attention particulière aux conditions et aux formes de la mobilisation de l’intelligence et de la personnalité dans le travail. Dans l’état actuel des choses, cette problématique est portée essentiellement par Christophe Dejours et un petit groupe de chercheurs regroupés au sein et autour du Laboratoire de Psychologie du Travail du Conservatoire National des Arts et Métiers mais elle se nourrit des apports de plusieurs disciplines voisines : apports de l’ergonomie sur la question du travail, apports de la sociologie compréhensive au sujet de la construction du monde social, apports de la psychosomatique et de la psychanalyse sur la vie psychique et ses rapports avec la santé.
 

L’approche ergonomique

Les ergonomes contribuent à la conception et à l’évaluation des tâches, du travail, des produits, des environnements et des systèmes en vue de les rendre compatibles avec les besoins, les compétences et les limites des personnes. Dans les domaines de la santé au travail, du stress, du harcèlement, de l’inaptitude acquise et de diverses autres souffrances au travail, les ergonomes ont, assez généralement, des approches généralistes qui les amènent à proposer des modèles de l’homme en situation de travail dans lesquels la description et l’analyse de l’activité va primer. C’est généralement à partir de cette évaluation de l’activité que sont analysés les rapports que l’on observe entre ce qui existe (prescription des tâches, organisation des postes de travail, conditions de travail, management de la production, de la sécurité, de la qualité...) et ce qui est ressenti (représentation du vécu, évaluation psychosociale dans l’entreprise, tensions - régulations, absentéisme, maladies et accidents...)
 

La méthode choisie

La demande psychologique

C’est la charge psychologique associée à l’exécution des tâches, à la quantité et à la complexité des tâches, aux tâches imprévues, aux contraintes de temps, aux interruptions et aux demandes contradictoires. Exemples de questions relatives à la demande psychologique :

• mon travail demande de travailler intensément ;
• on me demande d’effectuer une quantité de travail excessive ;
• je reçois des ordres contradictoires de la part des autres personnes ;
• mon travail nécessite de longues périodes de concentration intense ;
• mon travail est très « bousculé ».

La latitude décisionnelle

Elle prend en compte à la fois l’autonomie décisionnelle et l’utilisation des compétences.
L’autonomie décisionnelle, c’est-à-dire de contrôle : c’est la possibilité de choisir sa façon de travailler, de participer aux décisions qui s’y rattachent. Exemples de questions du questionnaire de Karasek relatives à l’utilisation des compétences :

• dans mon travail, je dois apprendre des choses nouvelles ;
• dans mon travail, j’effectue des tâches répétitives ;
• mon travail me demande d’être créatif.

L’utilisation des compétences, c’est la possibilité d’utiliser ses propres compétences et d’en développer de nouvelles. Exemples de questions relatives à l’autonomie :

• mon travail me permet souvent de prendre des décisions moi-même ;
• dans ma tâche, j’ai très peu de liberté pour décider comment je fais mon travail.

Le soutien social

C’est l’aide et la reconnaissance des collègues et de la hiérarchie.
De la part de la hiérarchie (exemples de questions) :

• mon supérieur se sent concerné par le bien être de ses subordonnés ;
• mon supérieur prête attention à ce que je dis.

De la part des collègues (exemples de questions) :

• les collègues avec qui je travaille sont des gens professionnellement compétents ;
• les collègues avec qui je travaille me manifestent de l’intérêt.

Reconnaissance (exemples de questions) :

• on me traite injustement dans mon travail ;
• ma sécurité d’emploi est menacée ;
• ma position professionnelle actuelle correspond bien à ma formation.

Une situation de travail est génératrice de stress si elle associe : des exigences élevées au niveau du travail, peu ou pas de contrôle sur son propre travail et un soutien social faible de la part de l’équipe de travail ou de la hiérarchie.

La méthode de Karasek confirme que les situations de travail où il y a, à la fois, une forte demande psychologique (contraintes cognitives et temporelles), une très faible latitude décisionnelle et peu ou pas de soutien social, sont des situations de travail ressenties comme pénibles. Ce sont ces circonstances qui président à l’apparition fréquente de stress, de troubles de santé, de troubles musculo-squelettiques (TMS). Cela écrit, même dans ces situations difficiles, certains individus sont parfaitement capables de s’adapter et de ne pas développer de tels troubles. Il arrive aussi que la situation de pénibilité ne soit pas perçue par des individus pour lesquels la méthode de Karasek ne renseigne pas sur leur degré d’adaptabilité, pas plus d’ailleurs que sur les variations individuelles de résistance au stress.
 

Conclusion

L’originalité de notre enquête réside certainement dans le fait que souvent, les recherches dans le domaine psychosocial émanent de la hiérarchie. En effet, ces enquêtes sont souvent diligentées pour répondre à des problèmes ponctuels. La loi (article L4121-1) en vigueur depuis mai 2008 oblige maintenait les structures à mettre en place des mesures préventives dans le domaine des RPS.

Mais dans notre cas et même si nous avons bénéficié du soutien sans faille de toute la structure, notre travail part d’une problématique que nous avons vécu collectivement sur le terrain. D’un besoin de mesurer de manière rigoureuse ce que l’on perçoit tous (souffrance réelle au travail ou souffrance perçue ?). Ensuite de mesurer la qualité des soins prodigués aux usagers (bien faire).

La phase suivante sera donc d’inscrire cette démarche de manière itérative (tous les ans au moins), trouver ensemble des stratégies préventives pour éviter la souffrance au travail, mesurer et atteindre une qualité de soins qui puisse convenir à tous et qui soit compatible avec notre degré d’exigence.

Il semble important que les soignants puissent prendre en main leur idéal pour garder plaisir au travail. Une solution serait de développer des compétences en management. Ces nouvelles compétences permettraient de porter un regard plus distancié sur le soin et d’adopter une attitude plus neutre, moins impliqué dans l’affect (cf Evaluation/Adaptation de Lazarus). De plus un positionnement plus « pro » en management permettrait de constituer un contre pouvoir crédible aux gestionnaires purs (et durs ?)

L’autre avantage serait de redonner du lien entre les soignants. Ce lien semble de plus en plus menacé par des mesures type : entretiens individuels, objectifs individuels, parcours individuels.

La dynamique collective, le regard valorisant de nos collègues et le soutien des autres soignants participent au plaisir de travailler. Selon C.Dejours (Le Monde 21/02/2011) il est nécessaire d’introduire de nouvelles méthodes permettant de penser et d’évaluer le travail collectif. Le plaisir au travail s’oppose à la souffrance et contribue à prévenir le stress.
 
« Mais le salut ne viendra, ni d’une approche comptable, comme celle de la tarification à l’activité, ni de la loi « Hôpital, patients, santé et territoires ». Associer les soignants à la recherche d’une organisation capable de produire des soins de qualité, les aider à réfléchir à leur travail, aux incidents, à la formation des nouveaux, constituent des pistes plus sûres que l’établissement de procédures et de contrôles déconnectés de l’activité réelle de soins. Mais pour cela, il faut d’abord redonner un minimum de marges de manœuvre aux agents ».

 
Redouane MHEDEN
Infirmier
Institut Bergonié

Vincent SIRAUT
IADE et consultant R.H ObjectifPartenaires