Sortir de la confusion entre pratiques avancées et spécialisation paramédicale

jeudi 6 janvier 2022, par Bruno Benque

En l’état actuel des choses, nous nous orientons vers une confusion entre les pratiques avancées infirmières et les activités spécialisées paramédicales. Le Rapport IGAS relatif aux nouveau partages de compétences entre professionnels de Santé nous en fait la démonstration. Il préconise notamment d’intégrer les IADE dans le dispositif IPA ou de mettre en sourdine le protocole de coopération SAU. Pendant ce temps là, les médecins comptent les points...

L’Inspection Générale des Affaires Sociale a publié, ce 5 janvier 2022, son dernier Rapport, très attendu, relatif aux nouveaux partages de compétences entre professionnels de Santé. Ce travail vise à circonscrire les initiatives et expériences qui pourraient déboucher, à terme, sur de vraies professions intermédiaires entre le paramédical et le médical, notamment pour optimiser le système de Santé au profit des patients.

Il fait le constat, entre autres observations, d’une délimitation incertaine, voire de doublons dans certains cas, entre la pratique avancée infirmière et la spécialisation de la profession socle infirmière. Or, comme nous avons eu l’occasion de le rappeler dans ces colonnes dernièrement, il est essentiel de reconnaître une dichotomie entre les deux.

La pratique avancée, sur le champ de l’analyse clinique

La création du statut d’Infirmier de Pratique Avancée (IPA) relève d’un nouveau mode d’exercice offrant à certains professionnels paramédicaux attestant d’une formation et d’une expérience avancées, un pouvoir décisionnel autonome allant au-delà de la profession socle selon des champs d’intervention bien définis. Elle est, dans sa définition législative, placée résolument sur le terrain du diagnostic et du traitement et inclut des actes d’évaluation clinique, de prescriptions d’examens et de renouvellement ou adaptation de prescriptions médicamenteuses.

Mais l’autonomie des IPA est toutefois bien relative, les textes législatifs faisant état de patients confiés par un médecin, de protocoles d’organisation en médecin et IPA ou de consentement signé par ce dernier versé au dossier médical du patient. Le Rapport souligne, à cet égard, la confusion qui peut être faite entre « protocole d’organisation » et « protocole de coopération ». Est-ce la raison pour laquelle les IPA n’ont pas souhaité intégrer dans leurs prérogatives le modèle ASALEE ?

La spécialité paramédicale, pour sortir du décret de compétences

D’un autre côté, les protocoles de coopération, créés par la Loi HPST de 2009, constituaient une première étape d’assouplissement du cloisonnement existant entre la pratique médicale et la pratique paramédicale. Ils excluent de manière ferme et définitive toute possibilité d’initiative propre de nature analytique ou décisionnelle, qui reste du domaine médical. Ils ont été créés pour, à titre expérimental, permettre à des équipes de paramédicaux, sous couvert médical, d’aller au-delà de leurs compétences reconnues par Décret et de régulariser certains glissements de tâches existant en pratique. L’objectif étant, à terme, de généraliser ces pratiques pour répondre aux besoins des populations et permettre à certains professionnels d’évoluer.

Une confusion dans les objectifs et des doublons dans les pratiques

On distingue donc bien, au vu de ces définitions, deux manières de concevoir l’évolution des métiers paramédicaux, que l’on pourrait illustrer, pour schématiser, par la gestion d’un syndrome pour l’une, et le traitement d’un symptôme pour l’autre. L’une s’attache à analyser et à adapter le suivi thérapeutique d’un patient atteint d’une pathologie relevant de son champ de compétences défini par la Loi, l’autre relève plus de la spécialité paramédicale, comme l’IADE ou l’IBODE et réalise des actes de haute technicité tout en étant acteur de la recherche paramédicale dans son secteur d’activité. Mais voilà que la mission IGAS souhaite, dans sa recommandation N°29, faire évaluer une intégration des IADE dans la pratique avancée infirmière.

Cela nous semble tout à fait inapproprié, pour différentes raisons. Tout d’abord parce que type d’amalgame ne répondrait pas au concept même des pratiques avancées telles que nous les avons décrites plus haut. Nous serions plus favorables, par exemple, à la recommandation N°22 qui préconise de proposer une VAE IPA aux infirmiers impliqués dans le dispositif ASALEE. Ensuite parce que les compétences IPA sont par trop éloignées des activités spécialisées des infirmiers aguerris à certaines tâches. Nous en voulons pour preuve les tensions qui apparaissent entre les infirmiers engagés dans le protocole de coopération SAU, qui les spécialisent aux interventions dans les services d’urgences, et le nouveau champ de pratiques des IPA urgences. La recommandation N°23 souhaite d’ailleurs « réinterroger la pertinence du protocole de coopération SAU », ce qui nous semble incohérent.

À qui profite ce fou artistique ?

Et pourquoi circonscrire cette réflexion aux seuls professionnels infirmiers ? Des compétences relevant du diagnostic et du traitement ont ainsi été validées pour les masseurs-kinésithérapeutes, sous la forme de bilans kinésithérapiques, dont l’objectif est d’établir un diagnostic kinésithérapique et de prévoir un objectif thérapeutique, voire sous la forme de prescription de dispositifs médicaux ou de produits de Santé. De la même manière de nombreux manipulateurs d’électroradiologie médicale (MERM) exerçant en radiothérapie son rompus aux consultations pré-irradiation ou au suivi thérapeutique de leurs patients. Ce sont d’authentiques pratiques avancées.

Nous l’observons tous les jours sur le terrain, les doublons, les incohérences, les incompréhensions, voire les tensions, accompagnent les réflexions sur les métiers dits « intermédiaires » entre le médical et le paramédical. Un flou artistique entretenu par les médecins qui, depuis toujours, font de la résistance sur ces sujets. Nous pensons qu’il est aujourd’hui essentiel de définir d’authentiques activités paramédicales spécialisées, différentes des pratiques avancées mais équivalentes en termes de statut, afin d’éclaircir le paysage. Et agir ensemble, plutôt que de tirer la couverture à soi, pour le bien de la communauté et des patients…

Bruno Benque
Rédacteur en chef www.cadredesante.com
bruno.benque@cadredesante.com
@bbenk34


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