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La Fehap préfère des ajustements au modèle T2A

mardi 24 mai 2016, par APM-International

Dans une note datée du 12 mai 2016, la Fédération des établissements hospitaliers d’aide à la personne privés non lucratifs (Fehap) indique qu’elle ne souhaite pas un bouleversement de la tarification à l’activité (T2A) mais des ajustements de son modèle et une plus grande équité.

Les avantages de la T2A

La Fehap explique les avantages de la T2A par rapport au système des enveloppes ou dotations. Le tarif « a l’immense mérite d’établir un lien direct entre le service rendu et le financement » tandis que l’allocation sous forme d’enveloppes comporte pour sa part « de forts risques subjectifs de déviation en direction des seuls établissements publics de santé (EPS) au détriment du privé » met-elle en garde. Sur ce point, elle indique que cette remarque s’est vérifiée fin 2015 pour la restitution des crédits qui avaient été mis en réserve dans le cadre de l’application du coefficient prudentiel. « Contrairement à toutes les instructions ministérielles qui stipulaient une distribution prorata numeris, plusieurs ARS ont privé des établissements adhérents à la Fehap de la part qui leur revenait » déplore-t-elle. Si le tarif « n’est pas parfait, il a au moins le mérite d’être loyal et explicite, y compris dans son risque d’éloignement avec les coûts réels, et de poser les règles de financement d’une activité en amont de la réalisation de celle-ci et non en aval » affirme la Fehap.

Par ailleurs, la fédération estime que la problématique se trouve « plus du côté de la neutralité et l’objectivité de la régulation que de la technique de tarification et d’allocation des ressources ». Le problème est que l’Etat est à la fois « arbitre, entraîneur du système mais aussi capitaine et joueur des établissements publics de santé » a expliqué David Causse, coordonnateur du pôle santé-social de la Fehap, en déplorant une confusion des rôles.

Faire évoluer le dispositif

Parmi les évolutions qu’elle suggère, la Fehap appelle à « revisiter les nomenclatures conventionnelles » comme la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), la classification commune des actes médicaux (CCAM) ou la liste des produits et prestations (LPP), avec les mêmes rigueurs appliquées aux tarifs hospitaliers. Pour elle, le principe, dans tous les secteurs de financement public ou social, doit être « la tarification sur coûts observés et démontrés ».

La Fehap insiste par ailleurs pour que la réserve prudentielle (appliquée à travers un coefficient) soit élargie à l’enveloppe de ville. Le modèle de la T2A doit aussi être « ajusté en continu » souligne la Fehap, qui souhaite à cet égard que les professionnels qui sont sur le terrain soient davantage écoutés lorsqu’ils relèvent des phénomènes contre-productifs. Par ailleurs, pour éviter que les hôpitaux soient un peu trop systématiquement avantagés lorsqu’ils demandent une autorisation d’activité aux dépens d’établissements privés, la Fehap suggère de définir une doctrine selon laquelle le financement d’activités par des MIG donnent des « devoirs territoriaux » vis-à-vis des autres acteurs hospitaliers. Elle prend l’exemple des Samu. La « neutralité indispensable devrait conduire à la constitution de GCS [groupements de coopération sanitaire] territoriaux pour les Samu, avec une gouvernance qui serait équilibrée entre le régulateur et les différentes parties prenantes ».

Régler le problème des molécules onéreuses

Par ailleurs, la Fehap pose le « lancinant problème » de la liste des molécules onéreuses en hospitalisation à domicile (HAD), en soins de suite et de réadaptation (SSR) ainsi qu’en psychiatrie, en unités de soins de longue durée (USLD) et en établissements médicosociaux. « Ce sera une des avancées importantes de la mise en œuvre de la réforme du SSR dès 2017 que de permettre une avancée structurelle sur ce sujet, si une définition de qualité de ladite liste est bien au rendez-vous ». Mais d’autres secteurs que les SSR restant « orphelins » d’une solution à ce sujet, la Fehap lance l’idée de créer une enveloppe « molécules onéreuses » et une liste en sus transversale aux différents sous-objectifs de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam).

Des chantiers en attente

La Fehap propose d’ouvrir d’autres chantiers spécifiques. Elle évoque le domaine de la dialyse, notamment pour assurer une « promotion active du hors centre ». Sur les SSR, elle rappelle que plusieurs arbitrages « urgents » sont attendus du cabinet de la ministre des affaires sociales et de la santé, afin que l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) et les éditeurs de logiciels « puissent être dans les temps ».

Sur la psychiatrie, elle insiste sur la nécessité de « concrétiser » la promesse faite de longue date de constituer un comité national de pilotage de la psychiatrie, tout en sachant que le sujet sur l’allocation des ressources dans cette discipline « ne peut constituer le seul et premier sujet d’entrée dans les travaux ». La Fehap appelle à « faire cesser la fuite en avant d’ARS vers des modèles statistiques régionaux de modulation budgétaire en psychiatrie ».

Elle souhaite également que les USLD ne soient pas « constamment oubliées » dans les réflexions. La Fehap propose un retour au droit commun de la planification, les USLD pouvant être utiles pour des reconversions gérontologiques d’activités hospitalières. Elle suggère de réaliser une nouvelle photographie nationale des services rendus par les USLD et propose en matière financière une approche « ciblée et pragmatique ». Enfin, sur la télémédecine, elle appelle à démarrer des schémas de tarification « attractifs », notamment au domicile du patient et dans les hôpitaux de proximité.

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