L’hypnose au service des urgences pédiatriques au CHU de Rennes. 1ère Partie.

Le pôle médico chirurgical de pédiatrie et de génétique clinique regroupe les unités d’onco hématologie, pédiatrie grands enfants et nourrissons, chirurgie infantile, néonatologie, réanimation néonatale, soins intensifs de chirurgie, deux secteurs de consultations, une unité d’urgences médicales pédiatriques et un centre de référence en génétique. La prise en charge de la douleur est un projet prioritaire du pôle depuis plusieurs années. Les soignants constatent qu’actuellement, la douleur de l’enfant est principalement prise en charge dans sa composante sensori-discriminative. Les composantes comportementales, émotionnelles et cognitives sont sous évaluées et donc partiellement traitées.

Pour l’enfant et ses parents, l’arrivée dans un service d’urgences est potentiellement source d’anxiété, de stress pouvant s’expliquer par une appréhension d’un lieu inconnu, du délai d’attente, du diagnostic, des examens qui seront réalisés. De plus, la prévention et le traitement de la douleur sont principalement réalisés grâce à la pharmacologie, et aux supports de communication tels le jeu, la musique, les histoires.

Notre projet étant d’améliorer au quotidien la prise en charge de l’enfant et de sa famille dans sa globalité, nous avons émis le souhait de nous former à l’hypnose, technique utilisée au sein du bloc opératoire de chirurgie pédiatrique du CHU de Rennes et qui a déjà démontré son intérêt.

L’hypnose et le projet

L’hypnose permet de proposer un nouvel outil complémentaire, non pharmacologique, dans la prise en charge de la douleur dans toutes ses composantes. L’hypnose éricksonienne est une technique clinique académique permettant par la focalisation de l’attention, de se mettre dans un état de veille paradoxale ouvert sur les ressources inconscientes qui peut conduire à une anxiolyse et une analgésie. « L’hypnose est une relation fondée sur une communication particulière qui permet au thérapeute d’aider le sujet à se mettre de lui-même dans un état de conscience modifié ».

Au sein du pôle de pédiatrie un groupe de travail pluri professionnel (médecin, auxiliaire de puériculture, puéricultrice, kinésithérapeute, cadre de santé) et pluri disciplinaire (médecine, chirurgie, école dentaire, rééducation) travaille depuis 6 ans à l’écriture de protocoles de prise en charge de la douleur afin d’uniformiser les pratiques, et de tendre à offrir aux enfants quelque soit leur lieu d’hospitalisation, une même qualité de prise en charge de la douleur.

En 2006, deux puéricultrices des unités d’onco hématologie et des urgences pédiatriques ont émis le souhait de se former à l’hypnose. Des échanges entre soignants ont eu lieu au sein des unités et d’autres professionnels ont manifesté leur intérêt pour cet outil. Le projet a été construit sur la volonté de proposer aux soignants un outil complémentaire pour renforcer la qualité de la prise en charge de la douleur. En regard des moyens financiers, des remplacements alloués, et des projets d’équipes, la formation a été ciblée pour les unités d’onco hémato pédiatrique, des urgences pédiatriques et de la chirurgie infantile (bloc opératoire et secteur de soins). En effet, l’objectif étant que l’enfant ou l’adolescent, puisse bénéficier de cette compétence quelque soit son heure d’arrivée, le motif de sa venue. D’autre part, les équipes ne souhaitent pas d’un saupoudrage car il s’agit d’une pratique qui doit être partagée et soutenue par l’ensemble des professionnels.

La volonté des responsables du projet, cadre de santé et cadre supérieur de santé, a été d’associer les médecins à la démarche afin de renforcer l’implantation et la pérennité de cette nouvelle méthode. Il était important qu’ils partagent cet outil avec les soignants dans un réel esprit de travail d’équipe, de partenariat et dans la poursuite des travaux débutés depuis 6 ans. Ce projet d’enseignement, soutenu par la Fondation de France se déroule sur 3 ans et intègrera les professionnels des autres unités pédiatriques au fur et à mesure de l’avancée du plan de formation.

La formation

Un premier groupe a débuté la formation en octobre 2007 Celui-ci était composé de 15 professionnels volontaires : 2 pédiatres, 1 infirmière anesthésiste, 12 puéricultrices s’engageant à exercer sur le pôle de pédiatrie. Devant le bilan positif et l’intérêt suscité par l’application de la pratique dans les 3 unités, une deuxième session est organisée en mars 2008 avec 21 professionnels : 2 pédiatres, un médecin urgentiste, un médecin anesthésiste, une infirmière anesthésiste, 10 puéricultrices, 5 auxiliaires et un cadre de santé.

Ces 2 sessions de 9 jours chacune, réparties en 3 fois 3 jours, ont permis de former 36 professionnels. Un tiers des professionnels formés exerce aux urgences : un neuropédiatre (responsable de l’unité), un médecin urgentiste, une puéricultrice cadre de santé, 8 puéricultrices et 2 auxiliaires de puériculture.

Le contenu de la formation a été élaboré par 2 médecins anesthésistes du CHU, formés à l’hypnose et l’utilisant dans leur pratique professionnelle, aidés de psychiatres dont le Directeur de l’Institut de Formation à l’Hypnose (Emergence) . Le programme a été adapté aux spécificités de l’enfant et aux spécialités des unités. Les axes principaux ont été : la construction d’une transe de confort, l’auto hypnose, l’urgence et les situations de stress. Le processus d’acquisition des connaissances s’est fait selon une progression des savoirs : l’induction, l’imaginaire et les métaphores. Les apports théoriques couplés aux exercices pratiques réalisés au cours de la formation ont permis aux professionnels de développer de nouvelles connaissances et aptitudes à la communication, l’écoute, l’observation et l’empathie.

L’hypnose lors de l’accueil aux urgences

Bien que le critère temps soit prépondérant dans un service d’urgences, le soignant formé à l’hypnose doit prendre le temps d’établir une communication qui permettra tout au long de la prise en charge de faciliter la connaissance de l’enfant et de l’adolescent, et sa mise en confiance. En effet dans la pratique de l’hypnose, la connaissance de l’environnement social, familial, culturel, des goûts, des habitudes, des loisirs, des centres d’intérêts, sont des éléments qui permettent d’entrer en relation avec l’enfant pour utiliser l’hypnose dans un second temps. L’observation est également nécessaire et importante pour recueillir d’autres informations : les vêtements choisis par l’enfant, les couleurs, ce qui l’apaise (suce son pouce, a un doudou, tissu etc). Il faut également repérer le canal sensoriel privilégié de l’enfant qu’il soit visuel, auditif, kinesthésique, olfactif ou gustatif. Cette observation ciblée, étape essentielle et primordiale, permet de mettre en lien les langages verbaux et non verbaux de l’enfant ou de l’adolescent.
Pour bien comprendre ce qui se joue dans la relation avec le patient, les soignants gardent de leur formation l’image de la ligne téléphonique : le patient doit décrocher son téléphone pour être en communication avec le soignant afin d’être sur la même longueur d’onde.

L’hypnose dans les soins

Actuellement, l’hypnose est utilisée en prévention des douleurs provoquées par les soins techniques : prélèvement sanguin, pose de voie veineuse périphérique, ponction lombaire. Lors de ces soins invasifs, elle peut être proposée en association avec la crème EMLA® et/ou l’utilisation du MEOPA®. La formation a permis aux professionnels d’acquérir de nouvelles techniques d’analgésie, comme par exemple, proposer à l’enfant d’enfiler un gant magique sur la main ou induire des sensations différentes en massant délicatement la zone choisie pour le soin. Celles-ci permettent d’innover en matière de prévention de la douleur en dehors des moyens pharmacologiques pré-cités.
Cet outil est également employé seul dans des situations où l’enfant présente une anxiété importante, une douleur induite par sa pathologie ou encore lors d’une crise de spasmophilie. L’hypnose, par l’utilisation des métaphores, permet également une meilleure acceptation de certains soins , tels les aérosols ( ex : le pilotage d’ un avion, bruit du décollage..), ou les traitements pour la constipation ( ex choisi par un enfant : le parcours d’une petite bille )

 Déroulement de la séance d’hypnose : La séance d’hypnose se déroule en 3 temps : l’induction, la transe, la sortie de transe.

• L’induction : C’est la phase qui permet d’amener l’enfant dans un état de conscience modifié et dissocié. Pour cela les méthodes sont variées, il faut se servir de ce que l’enfant dit, de ce que le soignant a observé. Selon l’âge de l’enfant, ses besoins, la situation, le contexte environnemental et l‘expérience, le soignant adapte sa méthode. Tous ces éléments sont en lien avec la connaissance de l’enfant, de l’adolescent. Pour l’enfant , à partir de 6-7 ans , l’adolescent , la méthode d’induction la plus fréquente consiste à le conduire vers un souvenir agréable par une imagerie visuelle (voir un paysage), auditive (entendre le bruit de la mer, des chants, etc), motrice (jouer au ballon). Pour l’enfant plus jeune ce peut être en focalisant son attention sur un objet, des lettres, l’environnement, un dessin, des bulles de savon, etc.
• La transe hypnotique : c’est la dissociation. Pour mener et entretenir la transe, le soignant va veiller au timbre, au rythme de sa voix. Les mots importants sont posés sur l’expiration de l’enfant. Il faut valoriser et gratifier l’enfant, choisir des mots positifs et calquer ses propres mouvements sur ceux de l’enfant. Le choix des mots est très important, ils doivent induire du confort, du calme et des sensations agréables. Au cours de cette étape, il suffit de maintenir l’état obtenu, rester neutre, proposer des possibilités au libre choix de l’enfant, laisser des « silences » dans le discours, relancer comme par exemple la roue que l’on relance. Il s’agit de reprendre les derniers mots, les dernières sensations utilisées pour garder « le fil conducteur » et laisser l’enfant poursuivre l’expérience en fonction de ses choix. Ceci permet de ne pas obtenir de résistances de la part de l’enfant, ce qui pourrait conduire à l’effet inverse. Il ne faut pas parler pour l’enfant, aller trop vite, c’est lui-même qui décide de ce qui est bien pour lui. Durant cette étape, il est fréquent de constater que l’enfant peut passer d’un état de conscience modifié à la réalité. Il peut faire des aller retour sans que ceci perturbe la transe à condition de créer du lien entre le réel et la séance en cours.
• La sortie de transe : Le soignant propose à l’enfant ou l’adolescent de garder en mémoire ce moment agréable afin de pouvoir le réutiliser lorsqu’il le souhaitera ou en ressentira le besoin. Il l’aide à reprendre contact avec l’environnement, la chambre, le bruit, les odeurs, le temps etc. Pour ce retour avec l’instant présent, le timbre de voix du thérapeute est un peu plus fort, le rythme des paroles s’accélère. Il invite l’enfant à se mobiliser , ressentir le contact avec le brancard par exemple, retrouver les sensations extérieures (le bruit dans le couloir, les odeurs..), à revenir « ici et maintenant » et à s’étirer.
• Cas particuliers pour les nourrissons : Pour les enfants de moins de 3 ans et les bébés, les soignants utilisent le « taping ». Cette méthode consiste à poser la main sur une partie du corps de l’enfant et tapoter au rythme de sa respiration, pour progressivement ralentir ce rythme et apaiser l’enfant.