Le changement de canule, analyse de la complexité du soin (suite)

vendredi 6 mars 2015, par Pascale Mancheron

Les étudiants infirmiers ont ceci de prodigieux qu’ils nous invitent sans cesse à innover, à créer, à tester de nouvelles méthodes pédagogiques. Mieux, ils nous mettent au défi de nous réinventer. L’expérience que nous propose de relater Pascale Mancheron, Cadre de santé formatrice au sein de l’IFSI du CHU de Rennes, s’inscrit dans ce contexte. Après nous avoir présenté la génèse et la préparation du projet, elle nous emmène dans les méandres de la complexité et décrit comment les étudiants ont adhéré à cette expérimentation.

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Rendre accessible la complexité

Comment, dès lors, rendre accessible la complexité sans perdre de vue la dimension combinatoire de la compétence ? Nous optons pour deux niveaux d’exploration.
Un premier niveau où l’étudiant analyse le soin au moyen d’une grille d’observation téléchargeable. Cette grille s’appuie sur 4 rubriques : les règles de sécurité, la communication entre les différents protagonistes, l’observation clinique et les étapes du soin. La vidéo de l’intégralité du soin dure 15 minutes. Durant ce laps de temps, l’étudiant a accès à 4 fenêtres de visualisation orientées sur :

  • L’infirmière côté dit « sale »
  • L’infirmière côté dit « propre »
  • Un plan large proposant des zooms sur le site opératoire ou le visage du mannequin
  • Le scope avec les différents paramètres vitaux

Un second niveau où l’étudiant peut avoir accès à des éléments de contenu théorique et procédural (deux focus vidéo sont à disposition : l’aspiration trachéale et le montage de la canule à ballonnet). Pour optimiser ce second niveau, nous nous accordons sur le grain pédagogique. Nous optons pour une granularisation par le contenu disciplinaire. Cinq séquences sont identifiées :

  • Les fondements du changement de canule (aspects législatifs, définitions)
  • Le changement de canule, un soin redouté ? (impact des représentations, angoisse du patient, risques encourus)
  • La prévention des risques encourus
  • L’observation clinique : le métronome du soin
  • La communication : clé de voûte du soin

Chaque séquence s’appuie sur des arrêts sur images ou sur des extraits de la vidéo. Ces éléments sont commentés et analysés. Nous abordons la dimension cognitive mais également la dimension émotionnelle du soin, au détour de l’APP – analyse de pratique professionnelle - d’une étudiante qui évoque avec un rare réalisme son ressenti lors d’un changement de canule réalisé en stage.
Les séquences sont répertoriées sur un menu : ce dernier est en permanence accessible via un bouton d’action. Il en est de même pour la vidéo du soin : à tout moment, l’étudiant peut prendre la décision de visionner le soin. En ce sens, il a toute latitude pour s’inscrire dans une démarche inductive (visionner le document en amont des contenus) ou déductive (visionner le document en aval des contenus).
Mettre la forme au service du fond : cela peut sembler une évidence, mais les évidences ne sont pas sans écueils… Si les TICE offrent une infinité de perspectives créatives - parfois grisantes - dans l’animation, le design, l’ergonomie ou la réalisation, elles requièrent également une certaine rigueur technique. Le webmaster et le vidéaste apportent, à ce niveau, toute leur expertise.

Le vidéaste se montre ainsi particulièrement attentif aux cadrages, au respect de la règle des 180°. Cette règle consiste a toujours placer la caméra, lors des plans successifs d’une séquence, du même côté d’une ligne perpendiculaire à la ligne d’action. Le son doit également être net pour faciliter l’écoute de l’apprenant. La cohabitation du masque chirurgical et du micro casque s’avère parfois problématique (son étouffé, bruit de souffle, larsen) et nécessite une dissociation des pistes audio. La post synchronisation complète le dispositif audio. L’encodage est un moment crucial du travail avec la recherche de la taille idéale de fichier afin que ce dernier puisse être supporté par la plateforme d’e-learning sans perdre la qualité conférée par la technologie HD.

Le webmaster, quant à lui, a la lourde tâche de concevoir ce « Rich Média ». Concevoir, animer, réaliser un tel outil suppose de s’être approprié les intentions pédagogiques. A ce niveau, le travail collaboratif est essentiel. Trouver ce juste équilibre entre le contenu et la forme : une forme attrayante sans être étouffante, un contenu accessible sans être pompeux ou insipide… Nous partons du postulat que tout est possible. Nous exposons nos objectifs, nos idées, nos suggestions d’articulation ou d’animation. Dans un premier temps, le webmaster écoute, note, questionne, étudie la faisabilité. Dans un second temps, il nous présente ses esquisses, nous soumet de nouvelles options, de nouveaux outils. Les échanges sont nombreux et constructifs : nous nous inscrivons dans une dimension transdisciplinaire. L’outil s’élabore peu à peu. Les avatars prennent place, les boutons d’action se précisent, l’ergonomie s’affine.

L’appropriation du dispositif « hybride » par les étudiants

Six mois … Nous avons œuvré 6 mois sur ce projet. En juin 2014, il est opérationnel et prêt à être mis à disposition des étudiants infirmiers de semestre 4. Nous programmons deux heures de travail personnel guidé (TPG) sur l’hebdomadaire de la promotion. Nous présentons aux étudiants le dispositif et l’ancrons dans une dynamique d’expérimentation : cet outil est mis à leur disposition. A eux de le faire vivre, de se l’approprier. « Tu me dis, j’oublie. Tu m’enseignes, je me souviens. Tu m’impliques, j’apprends. » Fort de ce principe attribué à Benjamin FRANKLIN, nous laissons les étudiants auteurs de leur apprentissage. Nous suivons l’avancée des connexions grâce aux outils de traçabilité spécifiques à la plateforme. Nous mettons à disposition des étudiants une enquête afin qu’ils critiquent le dispositif, proposent des réajustements. Cette enquête comporte 6 questions.
Quels sont les résultats de cette expérimentation ?

  • 92 personnes – sur 160 inscrites – se sont connectées sur la plateforme. La durée moyenne de connexion est de 41 minutes 36 secondes. Ces deux données sont particulièrement significatives. A double titre. En effet, l’activité était programmée en période de révisions pour les étudiants, les évaluations du semestre 4 étant prévues quinze jours plus tard. Pour un formateur, savoir que plus de la moitié des étudiants se sont connectés 41 minutes sur une séquence en e-learning facultative alors que leur attention était focalisée sur les partiels à venir est probant. Ensuite, la durée moyenne de connexion est de 41 minutes. Or, la vidéo du changement de canule requiert 15 minutes d’observation. Nous pouvons donc émettre l’hypothèse que les étudiants ont dépassé la simple visualisation de la gestuelle, pour explorer la complexité du soin via les focus et contenus mis à disposition.
  • Vingt-deux utilisateurs ont répondu à l’enquête.

L’échantillon est peu représentatif ; cependant, des points saillants émergent. L’indice de satisfaction est élevé : 8,86 /10. Les étudiants apprécient unanimement la durée et le format proposés. Tous repèrent combien cette expérimentation leur a permis d’appréhender la complexité du soin. Ils précisent leur réponse à la question n°4 : « Diriez vous de cette séquence chamilo, qu’elle est... » : Ils la qualifient d’enrichissante (pour 17 d’entre eux), de professionnalisante (14), de complète (10), de nécessaire (9), ou de complexe (4). Mais aucun ne la considère inutile.

Certains étudiants ont complété leur propos au détour d’une question ouverte. Nous avons retenu trois commentaires qui nous apparaissent signifiants :

  • « Format original et très adapté à la complexité du soin. Etapes bien détaillées et permettant de voir la gestuelle que ce soit du côté propre ou du côté sale. Format pédagogique très intéressant notamment après avoir réalisé le TP pour revenir sur des étapes clés qui ont peut être échappé »
  • « Le format de la séquence est vraiment adapté. Chacun peut avancer à son rythme, revoir certaines parties de séquence. Beaucoup de travail en amont pour une telle séquence de travail mais un avantage indéniable pour les étudiants »
  • « Pour avoir vécu le soin en stage, votre vidéo est très proche de la réalité, on s’y croirait presque !!! Support pédagogique très complémentaire des ateliers cliniques »

Un dernier résultat, inattendu, nous a enthousiasmés. Pour éclairer notre propos, il nous faut planter le décor. Les salles d’atelier clinique sont pourvues d’un ordinateur : les étudiants ont la possibilité, s’ils le souhaitent, de consulter le Vidal en ligne ou les recommandations du CLIN. Régulièrement, ils utilisent ces outils pour étayer leurs pratiques ou éclairer leurs prises de décision. Le décor étant planté, revenons à notre propos. Nous avions prévu une programmation permettant un accès au dispositif en amont ou en aval de l’atelier clinique. A aucun moment, nous n’avions envisagé que certains étudiants l’utiliseraient AU COURS de l’atelier clinique ! Nous avions posé les bases du contrat pédagogique : cet outil appartenait aux étudiants. Ces derniers ont rempli leur part du contrat : ils se sont appropriés le dispositif, et de belle façon, non pour se conformer (reproduire une gestuelle) mais pour se former ! Certains ont ainsi sélectionné des instantanés qu’ils avaient repérés en amont de l’atelier clinique et qui les questionnaient. Ils ont testé, expérimenté ce qui pouvait leur être proposé en termes de gestuelles, de procédures, d’attitudes. Ils ont repéré la présence du formateur comme une ressource dans leur apprentissage. Ils n’ont pas cherché à se MONTRER compétents, ils ont recherché la CONSTRUCTION d’expérience, de compétence. Individuelle et collective. Ils ont réinventé le dispositif !

La posture du formateur : une éternelle réinvention

Comment aborder la dimension combinatoire de la compétence sans la dénaturer ? Comment permettre à l’étudiant d’explorer la complexité d’un soin sans l’exclure de sa zone de développement proximal ? Comment contribuer au sentiment d’auto efficacité des futurs professionnels infirmiers au détour d’activités innovantes ? Sans doute n’aurons-nous pas assez d’une vie de pédagogue pour répondre à ces questions…

L’expérimentation de ce dispositif qualifié « d’hybride » montre combien les technologies de l’information et de la communication pour l’enseignement (TICE) et la simulation sont de puissants vecteurs d’apprentissage dans cette approche de la complexité. Ces outils ne constituent pas une finalité en soi : ils ne sont que des outils au service d’une dynamique pédagogique. L’approche par compétences du référentiel infirmier a offert la possibilité aux formateurs de se réinventer, d’expérimenter de nouvelles postures. Elle invite à explorer de nouveaux espaces pédagogiques où les étudiants deviennent réellement AUTEURS de leurs apprentissages. Aux formateurs de se saisir de cette opportunité et de relever le pari de l’inventivité.

Pascale Mancheron
Cadre de santé formateur
IFSI CHU Rennes
Pascale.Mancheron@chu-rennes.fr

L’auteur remercie Patricia DAUCE, cadre de santé formateur, Daniel LAWSON, webmaster, Loïc DESPRES, vidéaste et Irène HUET, ASH affectée à la logistique des salles d’atelier clinique [1], ainsi que Antoine SCIPION, technicien de simulation [2].

[1IFSI CHU de RENNES

[2CApSim du CHU de RENNES


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