Chambre des erreurs : quand infirmiers et aides-soignants se forment par le jeu

vendredi 5 novembre 2021, par Susie Bourquin

Apprendre en s’amusant ? C’est l’un des objectifs d’une « chambre des erreurs », qui allie apprentissages ou rappels, et jeu. Un principe pédagogique ludique et immersif mis en place dans de nombreux établissements de santé, dont l’Hôpital Foch de Suresnes et les Hospices Civils de Lyon, que nous avons interrogés sur leur expérience auprès des infirmiers et aides-soignants.

La répétition est la mère de la pédagogie, dit-on. Mais pour sortir des sentiers battus, mieux vaut innover un peu. C’est ce qu’ont préféré faire deux établissements sanitaires, qui ont mis en place à destination des paramédicaux une mécanique pédagogique d’un autre genre pour maintenir et diffuser les bonnes pratiques : focus sur la chambre des erreurs de l’hôpital Foch de Suresnes (Hauts-de-Seine) et des Hospices Civils de Lyon (Rhône).

L’hôpital Foch casse la chaîne des erreurs

Sensibiliser les professionnels, même les plus aguerris, en réactivant leur vigilance : c’est ce qu’espère Dominique Reynaert, directrice des soins à l’hôpital Foch de Suresnes, en mettant en place la chambre des erreurs en 2012 dans son établissement, à raison de 4 sessions par an et avec chaque année des scénarii différents. Ce sont les expériences de cet outil mis en place dans d’autres régions qui, explique-t-elle, lui donnent envie de l’utiliser dans son établissement. Dans les articles que je lisais, le taux d’adhésion des professionnels infirmiers était encourageant sur ce type de formation. A l’entendre, ce ne sont pas les chiffres des événements indésirables graves survenus dans son hôpital qui ont véritablement impulsé la chose : en soi, les chiffres ne veulent rien dire : on peut être confronté à de la sous-déclaration et il faut que ces chiffres soient associés au nombre d’hospitalisations et de prescriptions... Une seule erreur médicamenteuse peut se révéler être un souci majeur pour un établissement de santé. Quoi qu’il en soit, dans son établissement comme dans d’autres, les erreurs sont le plus souvent humaines, mais peuvent aussi se voir favorisées par le circuit. Pour résumer, quand on a des erreurs, c’est souvent en réalité que l’on a affaire à une succession d’erreurs : on dit que tous les verrous de la chaîne ont sauté.
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Susie Bourquin
Journaliste Infirmiers.com
susie.bourquin@infirmiers.com
@SusieBourquin


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