La démarche de soins, quel enseignement ?

lundi 21 avril 2003, par Jean Charles Haute

Depuis bientôt vingt ans nous nous débattons pour enseigner, développer, imposer la démarche de soin dans les hôpitaux. Un effort colossal de formation et de réforme a été mis au service de ce projet. Réalisons qu’il a fallu pas moins d’une série de décrets des premiers ministres successifs, d’une réforme radicale de la formation, d’un effort sans précédent de formation continue (et concernant des centaines d’établissements et presque un demi million de professionnels), le renouvellement quasi total des supports écrits et informatiques, une mobilisation quotidienne sur plus d’une dizaine d’année des équipes hospitalières… Arrêtons là ; c’est la preuve que la mobilisation était à la auteur d’une frustration et d’un désarrois qui déborde largement la simple volonté de quelques leaders, seraient-ils très charismatiques.
Et si nous tentons un bilan, qu’en est-il ? La démarche de soin ne s’est toujours pas généralisée, elle est réputée maîtrisée par tous les diplômés qui exercent depuis dix ans ; aucun de ceux qui exercent depuis vingt ans ne peux nier qu’il a été informé, formé, qu’il savent « de quoi il s’agit »… Et pourtant ; combien d’étudiant peuvent travailler, en stage, sur une démarche réalisée dans le service et par ses formateurs de terrain ? Combien de dossier de soin comportent une démarche complète et menée de façon méthodologiquement correcte ?

La démarche de soin ne cesse d’agiter notre petit monde depuis qu’elle a fait irruption « au milieu de nous » dans les années soixante dix. D’aucuns la considère comme la seule action concrète d’un rôle propre si difficile à mettre en évidence. D’autres la voue aux poubelles (conceptuelles) des théories fumeuses ; c’est alors la traduction d’une rationalité étrange d’un « art » infirmier qui se pervertis. Certains, plus sourcilleux n’y voient qu’une tentative de gestionnaires pervers pour maîtriser le public des soignants désorientés ; c’est donc un outil de pouvoir dans la lutte (féroce) que se livrent les grands prédateurs du soin : médecins, administrateurs et cadres de santé… Autant de gens qui ne soignent pas, il va sans dire…

Ces lectures sont bien entendu marquées par le sceau d’une subjectivité sans faille. Elles traduisent le désarrois, l’inquiétude, mais aussi des espérances déçues des soignants. Fortement inspirées du sens commun, elles ne sont finalement d’aucun secours pour comprendre ce qui se passe. Elles véhiculent des idées plutôt simples et procèdent d’une ontologisation (selon l’expression de S. Moscovoci) ; c’est à dire qu’elles rendent des portions de savoir « essentielles » et autonomes. Dés lors le jugement peut prendre le pas sur l’analyse et la réflexion se résumer au préjuger.

Comprenons bien que ce n’est pas là porter un jugement péjoratif. Le processus d’ontologisation est tout à fait naturel et courant. C’est ainsi qu’un certains nombre de morceaux de science sont passés, très légitimement, dans notre quotidien. Nous utilisons tous des notions comme la relativité, l’inconscient, les réflexes sans même songer qu’elles correspondent à des concepts scientifiques . Au mieux, nous lions la notion au concept par son auteur : la relativité « d’Einstein », l’inconscient « freudien », le « réflexe de Pavlov » sont des figures de la conversation. Et il n’y a pas grand chose à y redire tant qu’il s’agit de discuter au comptoir, avec le café matinal.

Le problème survient lorsque nous entreprenons de manipuler un savoir de type scientifique. Aussitôt les notions doivent céder la place au concept, les approximations aux définitions, l’analyse au jugement de « l’honnête homme ». Nous allons examiner, ici, en quoi l’appropriation de la démarche en soin reste largement problématique, avec l’hypothèse d’une non adéquation du savoir fondamental que nous partageons à l’objet du délit.

Il ne s’agit, bien entendu, de mettre quiconque en cause. Notre propos est de comprendre ce qui se passe, pas de l’évaluer. De fournir quelques outils de compréhension qui puissent fonder le jugement… Il s’agit de travailler à partir de la faculté de juger, comme dirait Kant et non de juger en méconnaissant. Essayons de cerner l’objet « démarche de soin » à travers, non plus du processus de mise en place ou de son utilisation, mais dans son « milieu natif », telle qu’elle a été développée.

La démarche de soin n’est pas un objet isolé, c’est la mise en œuvre d’une prévision scientifiquement fondée sur l’application de lois (au sens scientifique) à un objet défini. L’objet est précisé par la détermination du champ de recherche de la science en question : la science infirmière. Les loi sont énoncées en référence à une théorie de l’objet, elle même issue du développement d’un ensemble de raisonnements rationnels. Ces raisonnements prennent appui sur un paradigme scientifique qui résume, tout en l’initiant, la réflexion de recherche. Ce paradigme est lui-même issue d’un mouvement de pensée qui s’inscrit dans un épistémè donné (qui correspond à la forme de pensée rationnelle à un moment donné de l’histoire dans un groupe donné).

Au delà de cette description très épistémologique, nous devons reconnaître dans la démarche de soin le produit d’une réflexion théorique de soixante dix ans, comme la mise en œuvre d’une rationalité sans guère de failles.
Nous venons de dire que la description est très épistémologique, c’est à dire qu’elle s’appuie elle-même sur une rationalité philosophique précise ; elle est difficile à appréhender, tortueuse dirons certains… Mais c’est la seule qui est cohérente à l’objet « démarche de soin » lui-même. En effet, les chercheurs qui la travaillent (comme concept ou comme méthode de recherche) annoncent clairement la couleur : ils font de la science. C’est à dire qu’ils ne sont ni dans la pratique, ni dans la technique, ni dans le sens commun.
Dés lors, discourir sur la démarche de soin comme d’un objet courant, banal, une technique n’est jamais fondé : c’est un détournement conceptuel, c’est faire du concept « démarche de soin » une notion vague de sens commun, voir une ontologisation : la « démarche de soin américaine » montre son nez.

Comme tout savoir scientifique, la démarche de soin ne peut être isolée de l’appareil conceptuel qui a présidé à sa création. Il n’est pas légitime de la manipuler sans un minimum de connaissance quand à ce qui préside à son existence. Il est essentiel (de l’ordre de l’essence des choses) de respecter le cadre qu’impose l’intention scientifique des chercheurs. Ne pas respecter ce cadre c’est considérer la démarche de soin comme une simple technique qui permettrait de nous fournir des réponses pré formatées à des situations standards. C’est d’ailleurs ce que font certains étudiants qui prennent les diagnostics infirmiers pour des étiquettes, la démarche de soin pour une recette infaillible destinée à majorer les notes de MSP.
On peut tout à fait critiquer la démarche en soin ; tous les auteurs sérieux qui traitent de la question fournissent, d’ailleurs, un ensemble d’éléments (un appareil critique) qui permet de juger de la pertinence de leur approche. Concrètement, vous trouverez à la fin de leurs travaux une bibliographie qui fournit l’appareil critique de ceux-ci.

Cette mise en cause ne peut que constituer une falsification de la démarche de soin ; c’est à dire de la démonstration étayée expérimentalement que la méthode ne donne pas des résultats constants mais seulement hasardeux ; c’est la seule méthode critique recevable. On peut, bien sur attaquer le problème sur le fond (la théorie), et même mette en cause le paradigme en s’appuyant sur un épistèmê différent. Mais on doit s’interdire de disqualifier le savoir par des manœuvres qui ne respectent pas le cadre de la pensée scientifique.

La plupart des reproches que l’on formule en France à la démarche de soin ne s’adresse pas, on l’aura compris, à la démarche comme méthode scientifique, mais à la notion que l’on en véhicule. Ces reproches sont peut-être fondés en pratique courante, mais la démarche de soin n’est pas « en elle-même » en cause. Ce qui doit être questionné c’est l’absence relative de cohérence entre l’utilisation de la démarche et le processus de formation à celle-ci.

Sans trop préjuger d’une étude qui reste à mener, on peut raisonnablement penser que la majorité des étudiants qui « s’essayent » à la démarche n’ont aucune idée du substrat scientifique qui la sous-tend. Très concrètement, tous les étudiants que nous avons vu tenter de « boucler » leur démarche en situation clinique sont incapable de mobiliser celle-ci autrement que de la manière calamiteuse que nous donnions plus haut ! Alors, comment s’imaginer que passé la note, la démarche puisse rester quelque chose d’utile pour eux ? Quelle appropriation peut on attendre de l’usage d’une routine ? A quoi sert-elle en regard du rôle propre, si elle n’est autre chose qu’un exercice formel ? Si elle n’est pas mise ne perspective comme élément de savoir ?
Il ne s’agit pas, bien sur, d’administrer un ou deux cours scolastiques d’épistémologie du savoir des soins à nos étudiants ! Je ne me risquerait pas même à le faire dans un IFCS (les étudiants savent très bien se défendre contre ce genre de tentative). Il s’agit de savoir si, quelque part dans leur cursus, est inscrit un temps où l’on puisse découvrir la démarche de soin pour ce qu’elle est. Qu’ils aient quelques notions de savoir scientifique infirmier qui dépasse V. Henderson et les fatidiques besoins fondamentaux. Entendons nous bien, ici pas plus qu ’ailleurs, je ne critique ni Virginia, ni les dits besoins fondamentaux ; mais le savoir des soins infirmiers ne se résume pas à une approche qui remonte à 1950 (Virginia, elle même nous met souvent en garde contre le dogmatisme).
Les diagnostics infirmiers ont été développés à partir des modes fonctionnels selon les travaux de M. Gordon dans les années soixante dix ; ce n’est qu’au prix d’un certain nombre d’approximations (passablement acrobatiques) que l’on peut y faire correspondre les 14 besoins. Le développement de la taxinomie II renforce encore la distorsion nécessaire ; c’est tout à fait normal, puisque le savoir des soins est un savoir vivant : il évolue…

Il reste à définir la forme que peut prendre l’initiation à la science infirmière dans le cursus de formation. Mais c’est déjà là une autre histoire… Retenons qu’avant de faire des propositions didactiques, il faudra disposer du savoir lui-même ; c’est à dire développer nos propres connaissances sur la question. Rien, en revanche, ne nous interdit d’adjoindre à la formation quelques conférences ou séminaires traitant de la question et d’écouter ce qui se dit… Il existe, quoiqu’on en dise, bien des intervenants potentiels compétents sur la question.
Le problème repose plus sur une prise de conscience du problème et l’engagement des équipes à travailler à le résoudre ; nous avons tenté ici de vous montrer que la solution passe par une prise en compte du savoir « par le haut », et que la multiplication des démarches ne porte pas de perspective de résolution du problème. L’avenir est entre nos mains !


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