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De novice à expert : le processus de professionnalisation (1/2)

mardi 1er février 2005, par Charlaine Durand

Un novice a-t-il des compétences ?

« Les nouveaux diplômés ne savent plus faire grand chose... » entend-on dire très souvent. Il me semble d’ailleurs avoir toujours entendu cela... Il y a plus de 20 ans, lorsque j’étais moi-même novice dans le métier, mais il y a peu encore...

Les professionnelles aguerries (du moins pensent-elle l’être...) parlent de ce qu’elles savaient faire à leur sortie d’école, de ce qu’elles avaient appris, de comment elles l’avaient appris (on nous disait : « tu es une troisième année ? Bon, ben tu sais ce que tu as à faire... » et l’on se débrouillait...).
Ces souvenirs souvent idéalisés par la nostalgie sont repris par certaines comme la meilleure façon d’apprendre à l’étudiant l’autonomie et la prise d’initiative.

Ainsi, malgré l’évolution des techniques, du matériel, des responsabilités et peut-être aussi de la pédagogie dans les IFSI, voici encore nos étudiantes en soins infirmiers de troisième année se débattre en stage pour obtenir une conduite accompagnée de l’exercice infirmier.

Certains dissertent à savoir si le novice infirmier peut et doit être considéré comme un professionnel lorsque son cursus a été sanctionné par un diplôme professionnel.

Mais qu’est-ce qu’être professionnel ?

Notre profession est manuelle et très technicisée... Ne se limite-t-elle cependant qu’au savoir-faire ?
Dans ce cas, il n’est pas besoin de plus de 3 années d’études pour apprendre les gestes techniques de notre profession. Un bac professionnel ferait autant l’affaire et les études seraient beaucoup plus courtes et donc moins onéreuses.

D’ailleurs, à bien y réfléchir, si cela ne se limitait qu’à une série d’actes, force est de reconnaître que souvent les nouveaux diplômés ne les maîtrisent pas beaucoup lorsqu’ils sortent de l’IFSI.

Quoique. Le mode d’enseignement d’un savoir faire est important.
Prenons pour exemple la pose d’un dispositif de perfusion. Si on se limite à la simple démonstration d’un acte pour l’enseigner, l’apprenant va intégrer par mimétisme la chronologie des différents gestes qui compose cet acte professionnel.

Mais lorsqu’il se retrouvera devant un imprévu, il aura beaucoup de difficulté à mettre en place une solution adaptée. Il incriminera le matériel, le patient, la personne qui est venue le déranger... mais ne saura remettre en cause l’enchaînement qui compose son action quant à sa pertinence.

Si pour le même soin, à chaque étape de l’acte, il lui est expliqué pourquoi on branche d’abord la tubulure avant d’ôter le garrot, pourquoi on fixe le cathlon intraveineux sur la peau avant de régler le débit... bref, si on lui donne la logique inhérente à la chronologie montrée, il aura bien plus d’acquis que le simple geste technique.
Des connaissances ergonomiques, hémodynamiques, des liens avec les bases d’hygiène se seront ajoutés à l’apprentissage procédural de l’exécution de cet acte technique.
Elles se seront inscrites dans la combinaison des conséquences possibles que pourrait générer le dispositif en place. Cela facilite la compréhension de la surveillance de ce dispositif et les micros adaptations en cas d’imprévus seront réfléchies et moins liées à la méthode béhaviorisme qui comporte sa part non négligeable d’erreur.

On dit d’un acteur qu’il est professionnel lorsqu’il présente dans le même temps les compétences reconnues à la profession et une conscience professionnelle.

Il serait de bon aloi de définir rapidement ces deux notions :

Conscience professionnelle : elle se manifeste par la volonté de résoudre une situation problème tant qu’elle persiste. Les actions sont minutieuses, concises, avec le souci constant du travail bien fait même si, pour ce faire, il exige du temps ou des moyens supérieurs à ceux initialement prévus. La conscience professionnelle comprend aussi l’évaluation empirique de la conséquence de ses actes.

Compétence professionnelle pour l’infirmière : En plus d’une haute technicité intervenant sur l’humain, c’est la capacité de poser les bons problèmes inédits et de les gérer en direct. [1]. Elle se base sur la conscience professionnelle

L’expérience professionnelle, par la richesse des schèmes [2] d’action et des schèmes d’analyse de situations parentes qu’elle possède, est une composante de la compétence professionnelle.
Une autre composante non moins négligeable est l’actualisation et l’enrichissement de ses savoirs savants [3]. Nous allons développer ces notions un peu plus loin.

Pour aborder cette réflexion sur le processus de la professionnalisation, nous allons prendre comme support la démarche de soins infirmiers.

Dans l’article sur les algorithmes professionnels [1], nous avions conclu que ces méthodes de résolutions de problèmes étaient automatisées puis « dépassées » par le professionnel en situation. Une étude canadienne à leur sujet avait conclu, qu’il arrivait que ces algorithmes puissent être défaillants à résoudre un problème.

Rappelons qu’un algorithme n’est efficace que lorsque les problèmes à solutionner sont de structures isomorphes.

Il est donc des cas où l’algorithme de la démarche de soins est défaillante. Quel est le formateur qui ne s’est pas un jour, trouvé pris au piège d’une démarche de soins, en voulant utiliser uniquement la logique enseignée ? Que fait alors ce dernier pour résoudre la situation ?

Il reprend les données, puis appelle son savoir expérientiel pour proposer une prise en charge charge plausible. Ayant ses solutions professionnelles, il réalise alors un « bricolage » pour tenter de retrouver à postériori le chemin théorique qui aurait du l’amener à la réalisation « académique » de cette démarche de soins.
En fait, il a appelé son habitus [4] professionnel et mis en route ses automatismes professionnels pour pallier à l’échec de l’algorithme qu’est la démarche de soins.

Conseiller à un étudiant quelques fois de partir « à l’envers » (je recense tous les acteurs et leurs interventions destinés au malade et j’argumente leur nécessité), permet aussi de faire les liens par induction.

Sur le terrain, un formateur en situation d’évaluation d’un étudiant, utilise cette méthode pour pouvoir juger de la pertinence de la démarche de soins proposée. N’ayant pas eu le loisir de lire les dossiers médicaux et de soins, il se base essentiellement sur l’observation, mais aussi sur le discours du malade qui se prête volontiers au jeu de l’évaluation, ainsi que des éléments visibles comme une planification murale des soins, une feuille de température, les quelques brides d’explication apportées ça et là par le co-jury...
Ce sera l’étudiant qui corroborera avec l’exposé de sa démarche, les hypothèses que le formateur s’était construit.

L’ approche du formateur est d’abord globale et faite de suppositions à la lueur du faisceau des indices qu’il a pu collecté. Il les analyse et se fait une idée de la situation de la personne prise en charge. Ces lectures de situations qui sont improvisées sont l’expression de l’habitus du professionnel qu’il a été jadis sur le terrain.
L’étudiant lui, avec l’utilisation de l’algorithme, part d’éléments « éparses » pour tenter d’arriver par une approche analytique, à la vision globale de la situation.

Ces deux modes procéduraux intellectuels pour analyser une situation, ne sont ni d’utilisation à sens unique ni à utilisation exclusive l’un de l’autre. Ils sont en fait fortement complémentaires. La démarche de soins est un processus dynamique.

Un novice est-il un jeune professionnel ?

Regardons de plus près pour savoir ce qui différencie un novice, d’un professionnel en situation de résolution de problème.

Voici un rappel rapide des étapes de la démarche de soins :
- Recueil de données,
- Analyse,
- Formulation des problèmes de santé,
- Objectifs d’actions centrés sur la personne,
- Plan d’actions proposées et planification,
- Evaluation et réajustements.

Etape 1 et 2 : Recueil et analyse des données
Si l’on reprend les étapes de la démarche de soins, tout formateur sait bien que sa réussite est dépendante de la pertinence et de la richesse du recueil de données.

L’analyse de la situation avec l’élaboration des diagnostics professionnels ne requièrent pas seulement une capacité d’analyse, mais aussi un savoir savant conséquent afin de pouvoir réaliser l’identification des risques possibles à une situation. L’ignorance de la physiopathologie d’une maladie ne peut permettre ce travail de diagnostic.

La particularité du diagnostic infirmier c’est qu’il ne s’intéresse pas seulement à la résolution des problèmes de l’attitude du patient devant sa maladie (praxéologie). Il se trouve aussi dans la problématisation d’une situation qui le conduit à l’identification des risques possibles encourus par la personne prise en charge. La pertinence et l’intuition du praticien dépendent étroitement de sa capacité à réaliser un croisement infini des données recueillies.

Etape 3 : l’énoncé des problèmes
L’énoncé des problèmes a son importance car il démontre la capacité d’analyse de l’étudiant.
Les erreurs d’identification des problèmes de santé et/ou des risques ont généralement trois sources :

  1. le manque de connaissances de la physiopathologie d’une maladie ne permet ni une prise en charge pertinente, ni la prévision des risques de complications possibles qui sont à dépister.

  2. l’erreur dans la logique choisie qui peut se baser sur un apprentissage erroné.

  3. une erreur ou un manque de liens entre les données. Par exemple, cas souvent rencontrés chez les débutants, une donnée actuelle (un foyer infectieux par exemple) n’est pas croisée avec une donnée appartenant aux antécédents (diabète). Ce lien absent ne lui permettra ni d’envisager un risque de déséquilibre de cette pathologie chronique par ce foyer infectieux, ni la responsabilité de cet antécédent (pourtant toujours présent...) dans la dégradation possible de ce foyer infectieux.

Etape 4 : Plan d’actions et planification
Sa compréhension du rôle de l’infirmier et de son champ de compétence dans la collaboration d’avec le médecin seront évalués avec la qualité des objectifs des actions proposées pour résoudre ou pallier à une situation. Ces objectifs doivent être centrés sur la personne et non sur la maladie (ce qui démontrerait sinon une démarche médicale).

Nous avons vu que l’abduction [1] permettait de choisir les hypothèses de travail sur lesquelles se baserait le plan de soins infirmiers.
Une recherche dans les savoirs savants lui permet donc d’envisager une série d’actions à proposer.

Là aussi une évolution dans les apprentissages est visible.
Au début, l’étudiant appelle ses connaissances sur les actions possibles en lien avec le problème, mais ceci sans pertinence ni choix réalisé.
Pour les formateurs en IFSI, cette attitude est le plus souvent appelée « ouverture des tiroirs ».
Par exemple, pour des complications dues au décubitus prolongé, il sortira pêle-mêle, le risque de constipation, sans tenir compte d’une diarrhée de la personne, l’hydratation orale à renforcer alors qu’elle est perfusée, la désorientation psychologique chez une personne atteinte de pathologie de type Alzheimer...

La régulation par le formateur sur la pertinence des choix dans ses connaissances disponibles, lui demandera un travail de choix (tri pertinent dans ces tiroirs), de discernement, en tenant compte pour la seconde fois, des éléments du recueil des données.
Lors de la prochaine démarche de soin, cette capacité d’abduction se sera améliorée pour proposer des solutions adaptées à la réalité et correspondra moins à un déballage de savoirs livresques.

L’étape suivante, en plus de la pertinence du choix des actions, s’ajoutera la capacité à prendre des micros décisions pour adapter les actions au contexte du service dans lequel la démarche est réalisée. Pour cela, il sera tenu compte des particularités de la situation, du matériel disponible, de la personne prise en charge (personnalisation des soins), des habitudes du service, des protocoles présents, voire, le fait de solliciter l’avis d’un professionnel sur place (le savoir n’est pas que dans les livres, surtout le savoir infirmier...).

Cette étape est importante car elle inaugure la compétence à « juger par soi-même ».

La planification évolue elle aussi.
Au début, elle de type « stéréotypé » (prévention d’escarre toute les 3 heures...), ne correspondant pas à ce qui se fait réellement dans le service où il est, et nous avons l’impression que l’étudiant est seul à oeuvrer dans les services.
Par la suite, elle tient de plus en plus compte des contraintes rencontrées dans l’unité de soins (organisation, habitudes, types de prise en charge...) , des autres personnes dont il s’occupe (le nombre est croissant selon l’année d’études), et la planification s’adapte à l’organisation déjà existante sur le terrain.
Enfin, l’on voit apparaître les autres acteurs avec des partages de tâches (Aides-soignantes, ASH...).

Etape 5 : évaluations et réajustements
L’évaluation des objectifs est importante pour permettre les réajustements selon les résultats obtenus. Ils renseignent sur l’évolution des problèmes identifiés, ils permettent de dépister le manque de diagnostic d’un problème présent, voire ils signalent la naissance d’un nouveau problème.

Ils rendent compte enfin, de la démarche clinique de l’étudiant, et de ses connaissances des grands tableaux cliniques quant à la surveillance des personnes atteintes de pathologies.

Les apprentissages professionnels

Selon leur efficacité, les actions seront retenues comme schèmes d’actions professionnelles par l’acteur et alimenteront ses savoirs expérientiels. Ce savoir expérientiel alimenté progressivement, tant dans la démarche du savoir clinique que celui du savoir faire technique, conduit l’étudiant sur le chemin de la professionnalisation.

Il est opportun ici de parler un petit peu de la place de l’erreur dans l’apprentissage.

De toutes ces tentatives en théories, de toutes ces évaluations des actions mises en place sur le terrain, certaines se révèleront être des erreurs.
Dans une démarche « académique » nous l’avons vu, ces erreurs reprises par le formateur permet de dépister des acquisitions de savoirs erronés, des logiques imparfaites ou inadaptées.

En stage, l’erreur a aussi son utilité (en dehors du fait où elle est dommageable pour le bénéficiaire des soins prodigués. Nous ne parlerons pas de cette éventualité).
Notre profession n’a, dit-on, « pas le droit à l’erreur », dans le sens où ses conséquences peuvent être dramatiques et qu’il vaut mieux minimiser les risques encourus pas un malade lors de sa prise en charge.

Nous étudions ici l’erreur réalisée par l’étudiant lors de l’apprentissage d’un acte de soins.

Ce n’est pas tant l’erreur en elle-même qu’il faut souligner, que le processus qui a conduit à cette production d’erreur. Si l’étudiant a le droit à l’erreur à la condition qu’il l’identifie, l’analyse puis tente d’y porter remède, ce processus de gestion de l’erreur a beaucoup plus de chance d’en faire un praticien réflexif que s’il lui était demandé de vivre cette erreur comme une incompétence dont il doit se culpabiliser.
Certains étudiants à qui il a été inculqué ce statut culpabilisé de l’erreur et cette représentation du professionnel se devant de tout maîtriser, seront de ce fait « fataliste ».
Lorsqu’ils font une erreur, ils pensent que l’évaluation est totalement compromise et ne se donnent pas la peine de tenter une rectification ou d’apporter une mesure corrective. Démoralisés, ils entrent alors dans une spirale de contre performance.

L’erreur permet de prendre conscience des conséquences possibles, de réfléchir à la création de mesures correctives, et de prendre la mesure de sa responsabilité en tant que futur professionnel.

Il est à se demander en sus, de ce qui adviendra plus tard des erreurs commises par ce type de professionnel si cette activité humaine est réputée pour lui comme un devoir d’infaillibilité.
La cachera-t-il ? tentera-t-il de la faire endosser par d’autres ?
En plus de l’incidence que cela peut avoir sur l’honnêteté de ce futur professionnel et du fait qu’il risque de rigidifier ses procédures pour plus de sécurité, il ne se permettra pas d’innovations ou de la recherche (car ce sont des risques supplémentaires d’erreurs). Le fait de ne pas signaler une erreur peut être fatal pour un patient car les mesures correctives ne pourront pas être mises en place.

Dans l’article sur les algorithmes professionnels infirmiers [1], nous avions conclu que le professionnel avait dépassé leur simple application à la résolution de problème et recherche de solutions.
Nous avions aussi émis le postulat qu’ils étaient en fait, un tremplin à sa professionnalisation.
Nous développerons celui-ci dans la seconde partie de cet article.

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[2« Appelons schèmes « l’organisation invariante de la conduite pour une classe de situations données » (Philippe Perrenoud in « De la réflexion dans le feu de l’action à une pratique réflexive » 1998.).
schème d’action selon le sens piagétien : « Nous appelons schèmes d’actions », ce qui dans une action est transposable, généralisable ou différentiable d’une situation à la suivante, autrement dit, ce qu’il y a de commun aux diverses répétitions ou application de la même action (Piaget).

[3Savoirs savants = connaissances théoriques scientifiques, en l’occurrence ici, médicales et de sciences humaines

[4Avec Bourdieu, on peut appeler habitus un petit lot de schèmes permettant d’engendrer une infinité de pratiques adaptées à des situations toujours renouvelées sans jamais se constituer en principes explicites (Bourdieu,« Esquisse d’une théorie de la pratique » P. Bourdieu, Doz Genève. 1972)


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