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La mise en place du Dossier Patient Informatisé (DPI) en soins de suite et réadaptation, vecteur d’interdisciplinarité ? (2ème partie)

dimanche 2 janvier 2011, par Emi Seino, Julie Lionti, Myriam Delsarte, Nathalie Desbief

Discussion

Malgré la mise en place d’un réseau de soins informatisé par le DPI, la pluralité des disciplines médicales et paramédicales présentes en SSR semble encore privilégier l’approche culturellement segmentaire du soin, au détriment d’une vraie prise en charge interdisciplinaire visant le soin de la personne dans sa globalité. Le projet d’amélioration de la qualité consiste à décloisonner et créer des liens entre les compétences, dans un cadre où chaque professionnel participe à l’action collective et collaborative du soin.
Afin d’élargir notre réflexion, nous avons cherché à mieux comprendre ce qu’était l’interdisciplinarité, particulièrement en établissement SSR, et d’autre part nous nous sommes questionnées sur la façon dont le DPI pouvait être intégré dans la démarche de soins de la pratique soignante. Pour cela, dans un premier temps, nous nous sommes appuyées sur le champ conceptuel d’interdisciplinarité qui investit la pratique de soins dans une conception globale de la santé, puis sur la notion de réseau, qui s’avère être potentiellement un véritable acteur de « reliance » entre les hommes.

Définitions de l’interdisciplinarité

Qu’est-ce que l’interdisciplinarité ? En quoi consiste-t-elle dans un SSR ? Cette notion se définit à partir de son noyau étymologique, c’est-à-dire à partir du mot « discipline » dont la source se situe dans l’approche conceptuelle de la pédagogie. E. Morin, dans son article « Sur l’interdisciplinarité » (2003), en donne une définition : « la discipline est une catégorie organisationnelle au sein de la connaissance scientifique ; elle y institue la division et la spécialisation du travail et elle répond à la diversité des domaines que recouvrent les sciences ».
Malgré la division et la spécialisation des disciplines, elles doivent communiquer entre elles. Elles connaissent un besoin sans précédent d’être reconnues et partagées. Quant à la définition de l’interdisciplinarité, E. Morin considère qu’elle peut être définie de différentes façons : « l’interdisciplinarité peut signifier purement et simplement que différentes disciplines se mettent à une même table » ; l’interdisciplinarité peut également être définie comme un « échange et coopération, ce qui fait que l’interdisciplinarité peut devenir quelque chose d’organique ».
Dans le domaine de la santé, beaucoup d’auteurs s’intéressent à l’interdisciplinarité, et ce d’autant plus aujourd’hui que le travail s’inscrit dans un système qui multiplie les spécialités médicales, toutes inter reliées les unes aux autres. Ce processus est particulièrement encouragé en SSR et s’inscrit dans le parcours du patient, jalonné des interventions successives des soignants. Il a pour but de permettre une approche holistique de la personne soignée.
En rapport à notre travail de recherche, nous pouvons donner quelques explications concernant la pratique relative de la consultation interdisciplinaire dans le DPI. En effet, Il semble qu’il faille pour cela aller au cœur du métier de chacun dont les préoccupations et types d’informations indispensables au travail sont différents. Ceci peut expliquer le fait que chacun l’investit d’une mission particulière. Il permet aux soignants (AS /IDE) d’avoir un suivi nécessaire au quotidien du patient. C’est pourquoi les soignants renseignent et s’informent sur les informations courantes, les soins médicaux, infirmiers et aide soignants effectués, les difficultés rencontrés avec le patient, les relations aux familles. Ce travail au quotidien conjoint avec le médecin semble justifier leur écriture sur un support qui fournit de manière ponctuelle, instantanée et rapide les informations. Les rééducateurs sont quant à eux préoccupés dès l’arrivée du patient, par la mise ne place d’un plan de rééducation en fonction de la prescription médicale et du projet du patient. Ils inscrivent leurs soins dans le temps, dans des fichiers à part qui correspondent aux bilans, objectifs les résultats. C’est pourquoi l’écriture semble effectuée dans des endroits différents du dossier du patient selon les catégories professionnelles ce qui explique que la démarche de consultation interdisciplinaire relève de l’acte volontaire et non d’un besoin réel. Cette constatation, nous permet de parler d’un « chainage cloisonné ». Cependant, il est pourtant bien certain que la consultation, comme l’écriture dans le DPI, sont des éléments clefs de la constitution d’une banque de données organisée au service de tous. Ils permettent d’avoir une vision globale du patient et contribuer à un processus cohérent et construit de la prise en charge.

L’émergence d’un nouveau concept de soins

L’interdisciplinarité signifierait étymologiquement « entre plusieurs disciplines » ce qui peut concrètement se traduire chez les soignants par le fait d’aller « entre les soins ».
Comme le souligne Nicolas Armand Blanc [1] (2007, p.23), elle met à défaut la culture cartésienne du soin qui prône la division du travail et qui qualifie le soignant « comme un homme de science, autocentré, qui analyse, découpe, doute en comptant exclusivement sur sa raison propre pour affronter un problème ».
Même si au fil du temps, dans la démarche aristotélicienne, le soin est abordé dans une dynamique politique en référence à la célèbre citation « l’homme est un animal politique » il n’est pas facile d’articuler ce « bouquet de ressources » selon l’heureuse formulation de Walter Hesbeen. E. Morin, en parlant, lui, de l’intersdisciplinarité dans l’enseignement, souligne que mettre ensemble les connaissances acquises permet « d’échapper à la myopie hagarde du repli sur soi-même » (1999, p.44), et qu’ « un savoir n’est pertinent que s’il est capable de se situer dans un contexte et que la connaissance la plus sophistiquée, si elle est totalement isolée, cesse d’être pertinente » (ibid).

La réadaptation fonctionnelle, tout comme les autres champs disciplinaires, n’échappe pas à la segmentation et à la nécessité de couvrir des besoins de plus en plus nombreux. S’il y a appropriation des zones d’intersection entre les différents cadres de références dans le respect de la déontologie, il peut y avoir enrichissement mutuel pour tous : soignants et soignés.

Mais c’est là que réside la difficulté, car il s’agit de « s’approprier les moyens d’un autre métier, tout en gardant son objectif propre, ‘’son scopos’’ sans risque de confusion identitaire voire de glissement de tâche » (Blanc, 2007, p. 21). L’interdisciplinarité fait le pari de l’altérité. En pratique, cela consiste à porter attention au même malade dans un souci de restitution de son intégrité, de sa globalité d’être humain en étant vigilant à lui mais aussi aux autres professionnels, « on est alors dans l’intersoin, qui devient le soin du soin, un ‘’méta soin’’ » (Ibid). « L’interdisciplinarité vise donc à introduire une double concertation dans le projet de soins : celle entre les soignants et celle avec le patient » dit Victor Schwach [2] dans sa réflexion sur l’interdisciplinarité en rééducation fonctionnelle. « Le premier moment réduit le morcellement, car chacun, quelle que soit la place où il interviendra, pourra insérer intellectuellement son projet sectoriel dans une représentation d’ensemble de la problématique prise en charge. Le second moment repositionne le patient comme la personne clé, notamment dans la formulation des objectifs de la prise en charge » (2009, p. 24).

L’interdisciplinarité nous fait entrer dans le paradigme de la pensée complexe

Il est pertinent de nous pencher sur la notion de complexité pour mieux comprendre le concept d’interdisciplinarité face à la mise en place du DPI. De nombreux auteurs ont travaillé sur cette notion, tels que Dominique Génelot [3], Edgar Morin [4] et Philippe Bernoux [5], et ils sont tous conscients du caractère complexe des évolutions depuis l’avènement de la cybernétique.
Les interconnexions techniques et systémiques sont omniprésentes dans nos institutions quelles qu’en soient leurs tailles, elles forment un réseau. Cette conception en réseau pourrait aider à aborder cette complexité croissante. En effet, selon E. Morin, la complexité est « un tissu de constituants hétérogènes inséparablement associés » (E. Morin, 2005, p. 21) dans un enchevêtrement d’entrelacements, autrement dit, « elle est à la fois une et multiple ».
Dans le domaine de l’entreprise, Dominique Genelot, auteur du livre « Manager dans la complexité » distingue deux idées sur le concept de réseau. D’une part, il désigne un support physique (eau, gaz, électricité, train, route, télécom, téléphone, internet..) et d’autre part, c’est un ensemble de personnes ayant un pôle d’intérêt commun, cet ensemble de personnes se relie pour poursuivre une finalité. En outre, le réseau doit induire une flexibilité du support physique, des relations sociales dans l’espace et dans le temps. « Il est flexible dans l’espace et dans le temps, Il s’adapte aux conditions du terrain, Il permet de cumuler deux sources d’efficacité : adaptation locale et synergie globale » (Ibid, p. 253).
L’enquête menée ayant révélé aussi un défaut d’adaptabilité et de convivialité de l’outil DPI, nous pouvons émettre quelques explications :
Pour le critère d’adaptabilité, approuvé par seulement 30% des soignants, la question qui se pose est de savoir si le DPI présenté se rapproche de la logique d’utilisation du soignant et si celui ci arrive facilement à se représenter les opérations qu’il doit faire pour atteindre son objectif. Il y a une notion de tâche prévue et de tâche effective qui entrent en jeu.
Quand au critère de convivialité, que seulement 35% des personnels ont approuvé, nous nous interrogeons sur le dialogue homme-machine établi et son adaptation à la psychologie cognitive de l’utilisateur. Nous nous questionnons sur le respect d’un certains nombre de critères ergonomiques notamment de la clarté du vocabulaire, de la présentation des zones de saisies, de la logique d’utilisation et des procédures effectives. Ceci sous entend que la conception du logiciel soit centrée sur l’utilisateur. Cet ensemble de critères doivent être conçus avec une certaine homogénéité qui permet au logiciel d’être facilement et rapidement exploitable et mémorisable.

Par ailleurs, l’auteur insiste sur la forme « d’enveloppe identitaire » qui permet au réseau d’être un système cohérent par des « clôture(s) opérationnelle(s) ». C’est pour cette raison que l’on parle plutôt de relations « interindividuelles » que collectives. Par conséquent, plus on chercherait à être collectif, plus on aurait besoin de marquer son territoire.
Le réseau mis en place en établissement de soins de SSR nous permet de faire quelques analogies. Nous pouvons constater que l’ensemble des relations est composé d’un réseau technique, mais aussi d’un réseau de personnes. Dans ce secteur, où la tradition orale et écrite est cultivée depuis toujours, force est de constater que cette « métaorganisation » en réseau informatique implantée depuis quelques années met du temps à prendre sa place. En effet, la séparation légendaire des services, dûe à la traditionnelle organisation des dossiers papiers, empêche le développement d’une culture du partage de l’information.
De plus, il est intéressant de se demander si cette complémentarité à cultiver ne pourrait pas représenter une menace auprès des professionnels et se traduire par une multiplicité de craintes : crainte de perte d’autonomie, crainte de perte d’une certaine liberté de pratique, crainte d’une mise en cause du prestige d’une profession dont le pouvoir est fondé sur la technicité égocentrée. Ainsi, le « diviser pour mieux régner » est en danger puisque le réseau risque d’amputer le système traditionnellement compartimenté.
Ces éléments cumulés expliquent certainement le fait que les praticiens ne consultent pas, en majorité, les informations renseignées par les autres soignants dans la prise en charge des patients, et ce, malgré un intérêt reconnu au DPI.

Le réseau et les principes « auto-éco-organisateurs » de la pensée complexe.

Aux vues des profondes transformations de nos structures, nous devons aussi associer à la notion de réseau celle de « complexité », car elles s’inscrivent dans un système s’apparentant à un véritable océan de liens potentiels enchevêtrés parfois d’une manière inextricable. Nous nous en référons encore à E. Morin, auteur du célèbre ouvrage « introduction à la pensée complexe ». L’approche de ce dernier entraîne une nouvelle vision du monde, basée sur la nécessité d’avoir un méta-regard pour saisir le mouvement, « la réalité abstraite ». Morin énonce que la complexité est « auto-éco-organisatrice » de savoirs, de compétences, d’alternatives et d’autonomie, parce qu’elle nécessite la valorisation des principes d’incertitude, de temporalité, d’hétérogénéité, d’incomplétude, d’intentionnalité, d’ouverture, de changement, de contradiction.
Les trois principes qu’il formule sont comparables à des repères qui nous aident à penser complexe notre organisation de soins passant par le DPI. Le premier se nomme le principe dialogique qui « permet de maintenir la dualité au sein de l’unité » (E.Morin, 2005, p98). Ainsi deux logiques contradictoires peuvent s’articuler, se combiner et se confronter. Dans notre cas, le DPI, qui permet d’avoir accès à une information abondante, est un moyen de mettre en rapport la sur information et la sous information : trop d’information tue l’information, ainsi l’information utile et ciblée disparaîtra. En revanche une insuffisance d’information risque de conduire à un manquement dans les soins.
Le deuxième principe est celui de récursivité : des individus, qui produisent la société qui produit les individus. « L’idée récursive est donc une idée en rupture avec l’idée linéaire de cause-effet » (E. Morin, 2005, p99). Si les soignants prennent davantage conscience de la présence du réseau, ils seront plus productifs, plus créatifs et plus collectifs. De ce fait l’interactivité sera renforcée. Par conséquent, les soignants auront la possibilité d’aller, avec plus de facilité, plus loin dans le méta soin. Ils contribueront alors à la démarche constructive de soin collaboratif.
Le dernier principe est le principe hologrammatique : E. Morin explique que « non seulement la partie est dans le tout, mais le tout est dans la partie » (E. Morin, 2005, p101). La prise en charge du patient doit représenter la vision globale des soins tout en respectant chaque discipline dans le parcours coordonné du patient.
Les solutions proposées doivent être à la fois totales en s’insérant dans le contexte du projet d’établissement et adaptées aux besoins particuliers des soignants (pouvant être considérées comme des sous-systèmes ouverts).
Le recours à la notion de réseau et donc à la notion de complexité, nous a aidé à mieux comprendre les enjeux qualitatifs des soins dans les usages des TIC, et plus particulièrement dans le DPI. Dans la complexité, il faut savoir jouer des différentes réalités en faisant notamment cohabiter la cybernétique et les sciences humaines. Le réseau peut jouer un rôle important sur le système et sur les personnes qui y participent, en créant cette « reliance » si nécessaire à une meilleure cohérence. Il peut aider à lutter contre la division du travail et entrer dans la dynamique collaborative ; le soignant devient alors un homme de vertu qui s’inscrit dans une conception du soin mesurée et équilibrée.

Ainsi, notre méthodologie a eu pour but de faire le point, à travers le matériau recueilli, sur les causes entendues, les incompréhensions, et les incertitudes. Ces dernières ont permis de dresser des pistes de réflexions, de remises en question, mais aussi d’évolutions et perspectives.
Les résultats de l’enquête ont démontré que cette pratique récente avait encore du chemin à faire pour être intégrée dans la démarche de soins tant elle comporte d’aspects nouveaux et révolutionnaires.

Conclusion et ouverture

Le DPI, s’il est bien utilisé, est un outil nécessaire et avantageux quant à une meilleure prise en charge du patient. En effet, nous avons vu qu’il ouvre de nombreuses possibilités pour améliorer et innover dans la communication et la coordination des soins, en renforçant l’interdisciplinarité, et par ce biais en formant un réseau. Par ailleurs, il garantit une sécurité au patient et offre une diminution de la marge d’erreur non négligeable. Cependant même si le DPI comporte des avantages considérables, de nombreux points doivent être établis et respectés pour un emploi fiable et enrichissant. Par conséquent, les soignants doivent tout d’abord maîtriser l’informatique et le fonctionnement du DPI, car force est de constater que chacun aborde l’outil de façon différente, ne serait-ce que par ce que Yann Abd-el-Kader (2006, p.35) appelle les connaissances tacites. En effet, l’expérience de l’outil, même pour une toute autre application, conditionne souvent l’utilisation qui en est faite, et l’on pourrait probablement définir différents profils d’utilisateurs et les besoins en formation qui en découlent. Une formation adaptée, basée sur une approche anthropologique du didactique pour certains, nous paraît donc indispensable afin de favoriser l’acquisition de nouvelles habiletés et compétences.
Ce dispositif remplace le support papier jugé trop archaïque face au développement des technologies et notamment de l’informatique, avec un gain de temps occasionné, un classement ordonné des informations, une communication et une prise d’informations directes, ainsi qu’un archivage beaucoup plus aisé.
En tant que cadres de santé, il nous semble important de souligner que la mise en place du DPI peut être un moyen pour les soignants de renouveler leur façon de travailler. L’avenir du DPI est donc porté principalement par la motivation et la formation informatique du corps médical. Le cadre doit être fédérateur de cette nouvelle conception des soins en mettant en place des conditions favorables à l’épanouissement individuel et collectif de l’équipe, tout en s’assurant de conserver une qualité des soins optimale. Il s’agit dans cette fonction d’encadrement, d’accompagner des équipes vers un objectif collectif de soins en réseau inscrit dans le projet d’établissement et le projet de service. L’encadrement d’une équipe interdisciplinaire doit donc s’organiser autour d’un socle de valeurs communes et de priorités, malgré les tiraillements et la dialectique entre une logique professionnelle et une logique de l’efficience, par l’automatisation de certaines tâches. Le cadre de santé est au cœur de ces contradictions. Si cet outil est bien encadré et transmis au personnel, il peut avoir des effets motivants sur leur activité. Ainsi les soignants se sentiront valorisés dans leur travail, ils acquerront de nouvelles connaissances et compétences, et seront dès lors davantage stimulés dans leur pratique.
L’informatique c’est l’avenir ; le développement des phénomènes réseaux sociaux comme facebook ou twitter en sont la preuve. Ils permettent de communiquer et partager une quantité d’informations en un temps très court, mais il est primordial que tout support informatique renferme des règles et des conditions pour protéger la confidentialité de chacun, et ainsi permette d’éviter un emploi défectueux et pernicieux de l’outil informatique et de ses données.


[1Nicolas Armand Blanc est cadre de santé à l’hôpital Vaugirard, docteur en philosophie pratique à l’université de marne la vallée.

[2Victor Schwach est directeur du centre Bretegnier, docteur en psychologie, docteur en sociologie Héricour

[3Dominique Génelot est Président d’INSEP CONSULTING, il intervient auprès des grandes entreprises et administrations pour les conseiller dans leur développement et leur stratégie. Très engagé dans les courants actuels de recherche en sciences de gestion, il a renouvelé les approches traditionnelles en matière de stratégie, d’organisation, de conduite du changement, par l’utilisation des derniers apports scientifiques dans le domaine de la complexité.

[4Edgar Morin est directeur de recherche émérite au CNRS, et docteur honoris causa de plusieurs universités à travers le monde. Son travail sur la difficulté de penser la complexité du réel exerce une forte influence sur la réflexion contemporaine. Il a créé et préside l’Association pour la pensée complexe, l’APC.

[5Enseignant-chercheur en sociologie, Philippe Bernoux a mené de nombreuses recherches dans les entreprises, sur leur création, leur organisation, leur fonctionnement et l’effet des nouvelles technologies. Il est également enseignant dans les universités et dans de nombreuses entreprises.


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