La mise en place du Dossier Patient Informatisé (DPI) en soins de suite et réadaptation, vecteur d’interdisciplinarité ? 1/2

vendredi 12 novembre 2010, par Emi Seino, Julie Lionti, Myriam Delsarte, Nathalie Desbief

Introduction et présentation de la problématique

Il se dégage aujourd’hui un consensus quant aux possibilités ouvertes par les technologies de l’information et de la communication (TIC) qui se développent rapidement dans tous les domaines de l’entreprise et plus largement de la société. Elles permettent de manipuler de l’information pour la stocker, la convertir, la gérer, la transmettre et la retrouver. Les technologies de l’information dans le secteur de la santé ont fait leur apparition dans les années 80 dans le but de faciliter le partage des informations nécessaires tant au suivi individuel de chaque patient, qu’au pilotage collectif du système de santé. L’information médicale recouvre différents secteurs comme la gestion administrative et financière, la gestion des connaissances médicales et la gestion des données médicales notamment le dossier du patient unique informatisé (DPI). Il est utile de préciser que ce dernier « recèle toute une série d’enjeux » comme le précise B. Miège [1], notamment économiques, sociologiques, communicationnels et managériaux. Qui plus est, il est identifié comme nécessaire dans les organismes de soins même s’il remet en cause l’environnement et les conditions de travail des professionnels de santé et des patients.
Dans le cadre d’un mémoire de fin d’étude [2], nous nous sommes intéressées à mieux comprendre les effets de la mise en place de cet outil technologique sur des soignants et les changements provoqués sur un plan organisationnel et humain.
Une question fondamentale se pose alors : comment les soignants au sein d’une structure de SSR s’approprient et perçoivent l’outil DPI dans l’évolution de la prise en charge du patient ? L’investigation a été réalisée au moyen d’un questionnaire auprès de soignants travaillant en établissement de soins de suite et réadaptation (SSR). Nous avons plus particulièrement cherché à déterminer si les liens tissés grâce au réseau informatique par la mise en place du DPI, ont permis d’améliorer et de renforcer l’interdisciplinarité, les conditions et les contraintes nécessaires pour que cette mutualisation potentielle créée permette un réel décloisonnement dans l’organisation, car celle-ci convoque une multitude de professionnels auprès du patient. Tout d’abord, nous avons effectué une enquête exploratoire comportant une revue de la littérature ainsi qu’une pré enquête sur le terrain, ce qui nous a permis de prouver la validité de la question de recherche et de cibler les traits saillants portant à débat.

Revue de la littérature et pré enquête sur le terrain

Elle nous a permis d’identifier un certain nombre de bénéfices et désavantages dont nous donnons un aperçu.

Le DPI est un véritable dossier unique

Alors que le dossier papier révélait un cloisonnement des informations, le Dossier patient informatisé répond à la commande obligatoire, régie par la loi 30 mars 1992 [3] et renforcée par la loi du 4 mars 2002, d’un regroupement des informations « administratives », médicales et paramédicales. De plus les risques d’erreurs et d’insécurité des informations ont considérablement diminués.
Cette mémoire peut aussi être aussi utilisée à des fins collectives comme participer à l’évaluation de la qualité des soins ou à la gestion des dépenses de santé.

Le patient est protégé d’un point de vue légal

La loi du 6 janvier 1978 [4], connue sous le nom de « loi informatique et libertés », est destinée à réglementer les traitements automatisés des informations et est destinée à protéger le patient pour le respect de la sécurité et de la confidentialité des informations ce qui est primordial. La loi du 13 mars 2000 [5] légitime la valeur de l’écrit électronique et précise dans l’Art. 1316-3. que « L’écrit sur support électronique a la même force probante que l’écrit sur support papier ». Le DPI est jugé comme une ingénierie du dossier et comme une source de modernisation.

Une évolution majeure qui touche « le noyau opérationnel » de l’hôpital

En avril 1997, un groupe de recherche canadien souligne que la mise en place du DPI est « une innovation informationnelle qui touche le noyau opérationnel de l’hôpital. A ce titre, il se situe au cœur même des activités physiques de professionnels » (C. Sicotte, avril 1997, p.2). Il définit deux niveaux d’intégration du DPI : un premier niveau d’intégration vertical qui se situe sur un point de vue « opérationnel », il permet l’aide à la dispensation et la coordination des soins et un second niveau d’intégration horizontal qui lui, permet l’intégration des données cliniques entre les unités de soins et les services médico-techniques périphériques.

Le développement d’une communication pérenne

Grâce au DPI, la base de données numérisée permet d’espérer une exhaustivité plus grande des informations ainsi qu’une fiabilité améliorée de la saisie puisqu’il limite les retranscriptions. Hélène Romeyer [6] souligne que « C’est en fait le développement de l’usage des techniques d’information et de communication pour et par les professionnels, et pour et par les patients, qui s’installe de façon pérenne » (2008, § 12).
Toutes ces investigations montrent un intérêt notable et un espoir fondé autour de l’informatisation du système d’information en santé. On peut alors espérer une approche collaborative enrichie et facilitée par l’informatique permettant ainsi une amélioration de la communication, de la coordination, de l’interdisciplinarité, de la cohérence, la prise de décisions et d’innovations collectives…
Cependant certains auteurs tels que Bonneville et Grosjean (2007) qualifient ce « re-engineering » comme un phénomène révolutionnaire mais loin d’être abouti dans le secteur de la santé. Comme le souligne Marius André Tine [7] « l’informationnalisation » [8], processus sociotechnique encore en cours, entraîne « une reconfiguration du champ de la santé sous l’impulsion de politiques publiques » (p. 67). En dépit des multiples avantages que présente le DPI, il convient dans un souci d’objectivité de présenter les inconvénients qu’un tel changement pose à l’établissement concerné, au personnel soignant ainsi qu’au patient traité par ce biais.

Un risque de manque d’efficacité

Sylvie Grosjean et Luc Bonneville [9] notent que l’inaboutissement de telles techniques peut être préjudiciable au bon fonctionnement d’un établissement et à une bonne communication de l’information pour le personnel, et peut entraîner un manque d’efficacité notable dans le traitement du patient. Un bouleversement dans les habitudes de travail occasionne souvent une multiplication notable d’erreurs, ce qui peut s’avérer fatal dans un établissement sanitaire.
De plus, les différents niveaux dans la maîtrise de l’outil informatique peuvent être vecteur d’une mauvaise communication et occasionne des pertes de temps précieux.

Le manque de normalisation

Le développement des outils informatisés en réseau suppose l’adoption d’un langage commun utilisé et partagé par les différents intervenants afin d’obtenir une communication non ambiguë. P.Degoulet, J.-C. Stéphan, A. Venot et P.-J. Yvon, en 1989, affirmaient déjà dans leur rapport « Informatique et gestion des unités de soins », l’intérêt de « cadres formels permettant l’harmonisation des supports utilisés » [10] (p.4). Pour cela, les auteurs soulignent aussi la condition sine qua none de « l’adhésion des personnes concernées aux solutions mises en œuvre comme un des critères essentiels de réussite ». Un travail est effectué par le Centre Européen de Normalisation (CEN) [11] sur le dossier de santé informatisé, sur le codage des pathologies et l’unification du langage médical, mais la diversité d’approches cliniques et de démarches de soins rendent la tâche difficile.

La santé du patient et la relation soignant-patient : en danger ?

L’accès du patient à son DPI, conformément à la loi du 6 janvier 1978 et du 4 mars 2002, peut s’avérer lui être nuisible. En effet, se pose le problème du statut des notes personnelles dans le DPI car l’écrit électronique a une valeur de traçabilité. De plus se rajoutent les problèmes des informations pour les patients fragiles qui ne sont pas à même de gérer ou de comprendre ces informations. La loi méconnaît ici la réalité des pratiques de soins et sous estime la complexité des situations cliniques. L’installation du DPI peut pousser les médecins à constituer un dossier médical parallèle, qui ne sera pas forcément révélé au patient.

Le DPI comporterait donc des risques importants puisqu’ils pourraient discréditer la bonne prise en charge médicale et aboutir à des fautes professionnelles, à un manque de transparence, et enfin pourraient nuire à la relation soignant-patient.
Pour confirmer et justifier du caractère préoccupant de ce sujet, une pré enquête sur le terrain a été effectuée auprès de quelques soignants représentatifs des différents professionnels intervenants en établissement SSR. Le résultat de cette enquête a permis de mettre en avant que les soignants sont a priori favorables à ce nouveau mode de fonctionnement mais qu’il est aussi nécessaire qu’il respecte les conditions et contraintes du terrain. Le point le plus saillant a été la nécessité de créer les conditions favorables pour que cet outil puisse jouer son rôle de lien au sein du réseau de soins.
C’est pourquoi, nous avons approfondi le sujet à travers la problématique suivante :
Sous quelles conditions et contraintes le réseau mis en place par le DPI peut-il être un vecteur d’amélioration de la conception interdisciplinaire de la prise en charge du patient ?

L’enquête

L’enquête par questionnaires en ligne auprès de quatre cent soignants travaillant en SSR a consisté à identifier les comportements sociaux vis-à-vis du DPI, les habitus informatiques acquis, les appuis et obstacles rencontrés, afin de comprendre l’incidence qu’il peut avoir sur la conception interdisciplinaire de l’information et de la pratique de soins. Nous avons recueilli 140 réponses après nettoyage des données.

Nous dégageons les grandes lignes des résultats de l’enquête.
Nous avons pu identifier des éléments qui relèvent, au-delà d’un manque d’apprentissage, d’un défaut de culture informatique partagée puisque près de 30% des soignants ont déclaré ne pas porter d’intérêt à l’outil informatique dans leur vie quotidienne. Or, nous avons aussi mis en avant que l’appropriation de l’outil, le degré de maîtrise du DPI était lié de façon très dépendante à l’utilisation personnelle de l’outil informatique en général.
Dans la recherche sur l’investigation interdisciplinaire du DPI, nous avons pu observer que cette pratique était relativement développée grâce à la mise en réseau des informations, porteuse d’une réunification et mutualisation des données. En effet, à la question « consultez-vous les informations renseignées par les autres intervenants auprès du patient ? », nous avons relevé que seulement 42% ont répondu positivement. Force est de constater que cet usage, indispensable au SSR, voulant favoriser l’innovation organisationnelle, la réflexion, la diversité, la complémentarité, et surtout la bonification de la prise en charge du patient, n’était encore que partiellement rentré dans les habitudes des soignants. Autrement dit, le décloisonnement et la circulation des informations ne sont pas les seules conséquences d’une technique améliorée mais aussi d’une pratique sociale encore à travailler. Cette investigation interdisciplinaire relève de la complexité pour espérer transformer la façon de concevoir les soins.


[1Bernard MIÈGE. Professeur émérite de Sciences de l’information et de la communication. Gresec (équipe d’accueil N° 608). Université Stendhal Grenoble 3

[2Master 2 « Education et formation dans le secteur sanitaire et social », Université de Provence

[3Décret n° 92-329 du 30 mars 1992 relatif au dossier médical et à l’information des personnes accueillies dans les établissements de santé publics et privés. Section 1

[4Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.

[5Loi n°2000-230 portant adaptation du droit de la preuve aux nouvelles technologies et relative à la signature électronique - 13 mars 2000

[6Hélène Romeyer est maître de conférences à l’Institut universitaire de technologie (IUT) de Lannion, Université de Rennes 1 et membre associée au Groupe de recherche sur les enjeux de la communication (GRESEC- EA 608)

[7Marius André Tine travaille sur le processus d’informatisation des pratiques de soins depuis l’année 2002. Ses travaux ont plus particulièrement porté sur la question de la mise en réseau sociotechnique des acteurs et des systèmes de santé en France.

[8En référence aux travaux de Miège et de Tremblay (1999), l’expression « informationnalisation » rend mieux compte des enjeux à l’œuvre dans le champ de la santé que celle de « société de l’information ».

[9GROSJEAN, Sylvie, et BONNEVILLE, Luc, « TIC, organisation et communication : entre informativité et communicabilité », Congrès Pratiques et usages organisationnels des technologies de l’information et de la communication (Rennes, France), 7-9 septembre 2006.

[10CEN - Informatique et santé- dossier de santé informatisé communicant. Septembre 2000

[11Au niveau européen, c’est le CEN/TC251 ou Comité technique 251 (Comité Informatique et Santé) du Comité Européen de Normalisation (CEN) qui est chargé d’élaborer des standards. Quatre groupes de travail dont font partie EDISANTE et l’AFNOR, se partagent les travaux et sont chargés au sein du projet EHCRA (Electronic Healtcare Record Architecture), de la définition d’une architecture commune, de la terminologie, du contrôle de l’accès au dossier, de la définition des normes d’échange des messages, standards technologiques d’échanges ainsi que des aspects qualité et sécurité.


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