Valoriser l’art soignant dans un contexte d’efficience : un enjeu majeur pour le cadre de santé en gériatrie

samedi 19 juin 2010, par Pascale Cristophani


L’évolution actuelle du système de santé serait-elle à l’origine du mal-être des soignants ? Ces derniers expriment fréquemment leurs difficultés : cadences et charges de travail, manque d’écoute et de reconnaissance de leur hiérarchie. Tout ceci concourt à les mener au syndrome d’épuisement professionnel, plus fréquemment nommé « burn-out ». Cet écart entre l’idéal de soin et la réalité quotidienne peut alors inciter à l’abandon de cette profession. Pour expliquer ce phénomène, on peut évoquer un contexte socio-économique qui impose des contraintes institutionnelles au système de santé. D’un coté, le soin doit devenir efficient pour résoudre les difficultés économiques. Mais, d’autre part, les évolutions techniques font miroiter au patient la performance des soins et l’autorisent à l’exigence maximale vis-à-vis des soignants. Une confrontation difficile s’exerce alors entre les valeurs humanistes des soignants et les valeurs utilitaristes développées par le système de santé.

Inquiétante réalité

La constitution d’un écart entre l’idéal soignant et la réalité de l’exercice professionnel est alors susceptible d’entrainer, chez les soignants, une perte de sens de leurs actions. Celle-ci les conduit à occulter la dimension humaine de l’acte de soin, qui fonde la valeur traditionnelle d’accompagnement de l’autre, dans ce métier. De même, on constate une désaffection de la part des jeunes soignants, pour les services de gériatrie, au profit d’unités techniques plus valorisantes, au regard des intérêts mis en avant par le système de santé. Au décours d’un cursus de formation cadre de santé, il a paru intéressant d’explorer cette difficulté à recruter des jeunes professionnels, pour les services de soins aux personnes âgées. Dans une perspective d’accroissement démographique et de longévité de cette population qui s’associe aussi à l’émergence de nouvelles pathologies, il a semblé légitime de s’inquiéter d’une pénurie de soignants alors même qu’il est devenu nécessaire de développer de nouvelles stratégies de soins pour faire face à ces problématiques. Le travail de recherche entrepris a permis d’interroger la posture du cadre de santé, en prise avec ces difficultés. Une hypothèse a été posée autour d’un projet d’accompagnement des équipes soignantes, valorisant une pratique spécifique, axée sur le sens du soin. Le cadre, en démontrant ainsi la complexité mais aussi la richesse de cet exercice, contribuerait à en développer l’attractivité, pour de jeunes soignants, en quête d’un projet professionnel motivant.

Le cadre de santé et l’approche de la complexité du soin

Le cadre de santé a pour mission d’accompagner les soignants, dans la préservation de la valeur du prendre soin. Cela requiert le développement de compétences spécifiques, axées sur des pratiques individualisées et centrées à la fois, sur les besoins en soins, sur le relationnel sous toutes ses formes communicationnelles, ainsi que sur la vie sociale et affective du patient. Cette approche est donc complexe et exige de la formation et de l’expertise. La notion de complication et de complexité a été abordée par Edgard MORIN, [1] . Il semble que sa théorie puisse ici s’appliquer à expliciter le modèle de soin que le cadre doit s’attacher à défendre dans son unité. F. LAPLANTINE [2], anthropologue, définit deux modèles de soin. Le premier est dit technique et il est nommé ontologique ou biomédical. Dans ce modèle, l’activité soignante s’adresse à un corps machine ou objet, qu’il faut réparer à l’aide de la technique médicale. Le deuxième est dit fonctionnel et il prône une attitude de soin centrée sur un patient, acteur de sa guérison ou du vécu de sa maladie. Dans cette deuxième situation, le professionnel est accompagnateur et facilitateur du processus thérapeutique, que le patient commande en tant que sujet acteur. On peut donc distinguer ici deux approches : la première peut se montrer compliquée car la technique doit être maitrisée mais le vécu du patient est secondaire à l’action engagée par le soignant. La deuxième, en abordant l’aspect psychologique du sujet, s’inscrit dans la complexité et nécessite plus d’investissement de la part du professionnel. Celui-ci doit alors stimuler la volonté du patient pour l’inciter à participer au processus thérapeutique et le soin est adapté au besoin spécifique de chaque individu.

Un exemple

Pour illustrer ces propos, on peut s’inspirer d’une situation vécue. Dans un grand hôpital universitaire, on admet un patient de quatre vingt ans pour le remplacement d’une valve aortique. Ce malade vit à son domicile et jusqu’à peu de temps, il était entièrement autonome. A l’occasion d’un gros malaise, le diagnostic est posé et l’intervention s’impose si l’on veut lui permettre de conserver une qualité et une espérance de vie convenable. Il est informé des risques opératoires et des contraintes qui y font suite, mais il accepte ces conditions car pour lui, vivre diminué, ne vaut plus la peine de vivre. L’intervention se passe bien, mais les jours suivants sont difficiles dans un service de réanimation intensive. La technique est prépondérante, nuit et jour, tous ses paramètres sont contrôlés, il est très bien suivi mais il déprime, s’agite, devient confus et finit par être attaché dans son lit. Quand ses proches le visitent, il se plaint : « personne ne lui adresse la parole, ils sont toujours pressés, ils me regardent pas ». Le cauchemar dure quelques très longs jours, mais l’histoire se termine bien pour ce malade. Cependant, combien de situations similaires se finissent plus mal. Dans cet exemple, on voit bien que l’existence et le ressenti du patient sont mis à l’écart. Les soignants sont focalisés sur l’aspect technique du soin mais ils n’abordent pas l’aspect relationnel avec leur malade. Celui-ci exprime sa souffrance à sa famille quotidiennement. Quelque part, on pourrait considérer qu’il y a maltraitance pour ce patient et le risque de cette attitude thérapeutique est de provoquer chez ce dernier de la démotivation à combattre sa maladie et à vouloir se guérir. De la même manière, dans un service de gériatrie, si les soins ne sont que donnés et pas pensés dans la dimension humaine, le patient peut glisser dans le repli sur lui-même, abandonnant ainsi cette vie qui n’a plus aucun sens pour lui, puisqu’il n’est plus reconnu dans son état d’homme ou de femme. Le travail du cadre consiste alors à accompagner son équipe pour lui permettre de vivre au mieux les antagonismes entre ces deux modèles de soin malgré les contingences du système de santé. L’objectif du cadre doit être de satisfaire au mieux les contraintes institutionnelles auxquelles il est soumis tout en les coordonnant avec la finalité du soin. Dans ce processus, la technique doit rester au service de la qualité du soin mais sans lui en ôter le sens. Le patient doit rester au centre de la posture soignante. Il nous reste cependant à définir de quelle manière cet accompagnement prend forme.

Qu’est-ce qu’accompagner veut dire ?

Depuis une dizaine d’années, le concept d’accompagnement envahit tous les secteurs professionnels. L’accompagnement parait devenir recours pour résoudre des problématiques de société. Cependant, il semble pris en tension entre une dimension anthropologique qui place l’homme dans le disposition naturelle d’attention à l’autre et une approche plus conceptuelle qui interroge le sens et l’éthique de la multiplicité des figures qu’il revêt sur les terrains professionnels. On peut donc se questionner sur le sens de cette pratique et son lien avec l’activité de soin. Maela PAUL [3] s’est intéressée à sa définition et a identifié trois modèles traditionnels : l’initiatique, le maïeutique et le thérapeutique. Dans le premier, l’accompagnateur est initiateur. Il enseigne, éduque, et à travers la transmission d’un savoir, il contribue au passage de l’adolescence à la vie adulte. Le processus vise le changement intérieur de la personne à travers la relation et cette transformation permet l’accès à l’autonomie, à la maturation et à l’intégration dans une communauté. Le deuxième modèle se réfère à l’art de l’accoucheuse. L’initiateur aide à naitre à la connaissance de soi et il est le médiateur de ce processus chez l’initié. Cette posture tend à un partage de l’expérience à travers un mouvement et non, un simple contenu. Il s’agit de développer chez l’autre la capacité à se découvrir lui-même, pour initier son projet de vie. Enfin, le troisième modèle est thérapeutique et s’inspire de la médecine hippocratique qui place le médecin dans une position de régulateur entre santé et maladie. Il n’est pas ici seulement question de guérir mais d’accompagner le patient dans un processus de récupération de la santé qui préexiste à cet état de maladie. La maladie est déséquilibre et la santé harmonie. Le thérapeute est supposé contribuer à restaurer cet équilibre en incitant son patient à développer de l’énergie pour y parvenir. Ce travail d’accompagnement nécessite d’apprendre à connaitre le patient pour l’appréhender dans sa dimension humaine et sociale. La description de ces trois modèles traditionnels inscrit l’accompagnement dans deux systèmes. Le premier se réfère à la tradition et se comprend comme un ensemble de règles qui régissent les comportements des individus dans un groupe social tendant à des valeurs universelles d’humanité. Le deuxième prône un discours autour de l’acquisition de l’autonomie par le sujet à travers des expériences. Le rôle de l’accompagnateur ne consiste pas à transmettre un savoir mais plutôt à amener l’accompagné à développer une action intelligente pour prendre en main sa propre histoire. L’accompagnement s’entend ici comme processus facilitateur de l’élaboration du projet de l’accompagné et cette posture implique un exercice d’improvisation autour de situations particulières pour lesquelles, il s’agit de trouver la manière adaptée de réagir, en se servant de sa propre expérience. Pour le cadre, il s’agit donc de développer chez les soignants la capacité à accompagner le patient dans cette double dimension, humaine et sociale. La technique est un moyen supplémentaire d’améliorer l’action thérapeutique mais elle ne doit pas se substituer à l’action humaine qui sous-tend l’acte de soin. Ce dernier implique la recherche de tous les éléments de connaissance du patient qui vont permettre d’adapter le soin au plus près des besoins spécifiques de chacun. A travers un travail de proximité quotidienne, le cadre peut contribuer à développer une posture réflexive chez les soignants leur permettant d’éviter les dérives que les contraintes institutionnelles peuvent provoquer aujourd’hui, dans le système de santé. Il est donc le garant de la qualité du soin mais à travers ce travail d’accompagnement, il participe aussi au bien-être des soignants qui, dans cette démarche, peuvent continuer à exercer leur profession au plus près de leur idéal soignant. C’est aussi dans ce climat de travail que nous aurons le plus de chance de continuer à attirer les jeunes professionnels.

Conclusion

Aujourd’hui, face aux problématiques sociales et économiques, il faut encore plus lutter pour conserver le sens du soin. A travers une réflexion quotidienne des pratiques soignantes, orientée sur le bien-être des personnes qui sollicitent notre aide, il est possible de conserver ces valeurs qui fondent la tradition de cette profession. Pour faire face à toutes les préoccupations de ces professionnels de santé qui peinent aujourd’hui à trouver du sens dans leur travail, le cadre de santé a un rôle important à jouer pour les y aider. A travers l’accompagnement quotidien de son équipe, il contribue à garantir la qualité du soin et le bien être des patients et des soignants. En accueillant les jeunes professionnels dans ce climat de travail, les professionnels de santé contribueront aussi à valoriser cette profession. Depuis quelques années, de grands changements se sont opérés dans le secteur de soins auprès des personnes âgées. L’accompagnement de fin de vie, la prise en charge de la maladie d’Alzheimer, mettent en évidence le sens du soin et la valeur de l’accompagnement soignant. Les progrès médicaux ont permis l’allongement de la vie mais alors, de quelle qualité de vie parle-t-on désormais si l’on néglige les conséquences de ce que l’on a permis. L’accompagnement des personnes âgées peut représenter aujourd’hui la référence traditionnelle au caractère d’humanité de la profession soignante. Les jeunes soignants, interrogés dans l’enquête réalisée au cours de ce travail de recherche, sont intéressés par cet aspect du soin mais ils identifient des conduites chez les professionnels, qui vont à l’encontre de leurs valeurs et ils préfèrent se réfugier derrière la technique plus valorisée par le système de santé et les normes sociétales de notre modernité. Néanmoins, cette attitude les conduit très vite à l’épuisement décrit précédemment car leurs actions sont vides de sens. Il faut différencier le« faire des soins » et le « prendre soin » que défend Walter HESBEEN [4]. Ce dernier définit le rôle du cadre dans la préservation des valeurs et la garantie de la qualité du « prendre soin ». Il inscrit cette pratique soignante dans le registre de l’art et non de la science même si des données scientifiques lui servent de référence.


[1E. MORIN, sociologue de la pensée complexe.

[2Les représentations de la maladie, chapitre 13 de l’ouvrage de D. JODELET, « Les représentations sociales », Collection PUF, Sociologie d’aujourd’hui, 1989

[3L’accompagnement : une posture professionnelle spécifique, Collection savoir et Formation, Editions L’Harmattan, 2004.

[4W HESBEEN Prendre soin à l’hôpital, Editions Masson, 2009


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