L’accompagnement du cadre de santé pour la mise en oeuvre d’une pensée

vendredi 16 décembre 2011, par Carole Le Normand

Le travail d’initiation à la recherche dans le cadre de la formation en Institut de formation de cadre de santé a été pour moi l’opportunité de réaliser un travail de l’après-coup sur certaines incompréhensions de ma pratique managériale, rencontrées lors de mon exercice en tant que faisant fonction cadre de santé. En effet, une des fonctions du cadre de santé, est celle d’accompagner les professionnels soignants dans leur quotidien et plus particulièrement lors de situations de soins complexes. Cependant, elle peut parfois s’avérer inopérante. L’espace de soins peut vite se saturer par la mise en place de mécanismes de défense de la part de l’ensemble des acteurs, au détriment des soins prodigués aux patients. La peur de perdre le sens de son travail peut conduire les professionnels à se désinvestir progressivement de leur rôle.
Pour Mireille CIFALI, « accompagner serait aller avec, être à côté de, donner une place à l’autre, partir de l’autre et pas de soi » [1]. Dès lors, le soutien et l’écoute empathique du cadre de santé lui permettaient d’être contenant et sécurisant pour les soignants. Néanmoins, l’accompagnement peut différer d’un cadre de santé à l’autre, relatif à la singularité du sujet. Cela amène à un questionnement : en quoi la posture du cadre de santé impacterait la qualité de l’accompagnement ? Est-ce en lien avec son propre rapport au savoir ? A travers cet article, l’intérêt de la démarche clinique, sa méthodologie et les difficultés que j’ai pu rencontrer en tant qu’apprentie-chercheuse seront explicités. Ensuite, j’aborderai les découvertes de la réalité du terrain autour de ce concept du rapport au savoir afin de terminer sur les apports de ce travail pour une fonction de cadre de santé. Un levier possible pour le manager sera abordé en lien direct avec cette recherche.

L’intérêt de la démarche clinique pour une clé de compréhension de sa pratique managériale

La méthodologie de cette démarche clinique était toute indiquée pour mon travail de recherche. Claude REVAULT D’ALLONNES et son équipe définissent l’objectif de cette méthode clinique comme « étant de comprendre la dynamique et le fonctionnement psychique propres à une personne dans sa singularité irréductible » [2]. Elle privilégie à la fois la subjectivité et l’intersubjectivité dans la relation chercheur / interviewé. Elle est sensible aux phénomènes de l’inconscient pour une mise en lumière des tensions psychiques. De ce fait, le recueil du discours singulier de la personne interrogée permet d’obtenir des données qualitatives. Aussi, cette démarche ne vise pas à confirmer ou infirmer une ou plusieurs hypothèses de recherche pour répondre à nos questionnements. Elle a pour but de favoriser la compréhension en profondeur du sens que peut prendre une situation pour un sujet, en lien direct avec l’objet de sa recherche. Cette recherche du sens singulier a donc été ma préoccupation centrale tout au long de ce travail.
Pour ce faire, certaines règles élémentaires ont été appliquées pour que cette technique d’entretien « non-directive » soit opérationnelle. Une seule question dite inaugurale ou encore nommée consigne est énoncée à l’interviewé le jour de l’entretien pour ne pas induire les résultats de la recherche. De ma posture d’apprentie-chercheuse, mes recherches théoriques, mes connaissances et certaines idées préconçues envers mon objet de recherche ont orienté le début de ma recherche. Un travail de « lâcher prise » s’est avéré nécessaire pour acquérir cette posture si particulière de clinicienne-chercheuse. Progressivement, j’ai appris à me laisser guider par le discours de l’interviewé pour passer de la place « du connaisseur à celle d’ignorant ». On s’efforce à ne pas interrompre le discours et à respecter le silence nécessaire à la construction de la pensée. On est sensible à prendre une posture rassurante et empathique pour qu’elle puisse faciliter l’expression d’une parole libre, authentique et sincère. Cependant, la pratique n’est pas aisée car cette écoute clinique peut provoquer en soi et chez l’autre des réactions comportementales ou psychiques. Le matériel clinique recueilli m’a permis ensuite d’analyser et d’interpréter la réalité du terrain afin d’en dégager des hypothèses et de pouvoir apprendre de ces personnes interviewées. Ce travail de recherche aboutit donc à « une production de savoirs » [3] singulière sur son propre objet de recherche et permet un réel travail sur soi.

L’impact du rapport au savoir dans son positionnement de manager

Pour réaliser les entretiens cliniques de recherche, mon savoir expérientiel a orienté mon choix vers des cadres de santé de filière infirmière en soins généraux au nombre de trois, exerçant dans des unités de spécialités différentes. Ce travail de recherche met en exergue le rapport au savoir singulier des cadres de santé, impactant directement sur leur mode de management lors des situations complexes. Jacky BEILLEROT définit le rapport au savoir comme : « un processus par lequel un sujet, conscient ou inconscient, à partir de savoirs acquis, produits de nouveaux savoirs singuliers qui lui permettent de penser, de transformer et de sentir le monde en fonction de son histoire psychosociale » [4]. Une première notion commune est apparue dans leur discours : la relation à l’objet soin. Ce savoir expérientiel semble constituer un atout essentiel dans leur pratique managériale. Les trois cadres de santé interviewés témoignent qu’ils continuent à pratiquer des actes de soins sous différentes manières. Thomas, un des cadres de santé interviewé, relate qu’il n’hésite pas à « mettre la main à la pâte » en reprenant « son bâton d’infirmier ou même d’aide-soignant pour soutenir les équipes soignantes en difficultés » ou encore Lucie, un autre cadre de santé nous dit : « je mouille ma chemise et j’y vais voilà ».
Ces cadres de santé réalisent un travail de proximité au quotidien. En maintenant leurs connaissances et leurs compétences en soins infirmiers par leurs actions, on peut penser que les cadres de santé veulent garder et assurer une posture de clinicien auprès des équipes soignantes et des patients. Par un langage et un savoir commun, ils vont pouvoir maintenir des réflexions cohérentes et pertinentes sur les différentes dimensions des soins avec les équipes soignantes. Dès lors, ces savoirs cliniques vont avoir un effet sécurisant sur les équipes soignantes afin de pouvoir les accompagner à élaborer de nouveaux savoirs issus de leur rôle propre.

La seconde notion ressortie de ce travail de recherche concerne la relation singulière à l’objet savoir des cadres de santé. Jacky BEILLEROT [5] nous rappelle que le rapport au savoir s’inscrit comme un mode de plaisir ou de souffrance dans notre relation au savoir : « Une disposition intime propre à chacun… envers le savoir ». De ce fait, les difficultés lors des différentes expériences d’apprentissage de la vie peuvent interférer sur l’évolution du rapport au savoir du sujet. Deux cadres de santé sur trois interviewés dans ce travail de recherche évoquent clairement leur relation à l’objet savoir. Pour Clara, son rapport au savoir est source de plaisir et de partage. Cette relation lui a permis de développer une posture réflexive en quête de sens, créatrice de savoirs et de projets avec les professionnels de soins. Lors de situations complexes, elle les accompagne pour qu’ils s’autorisent à penser par soi-même. Son rôle, en tant que manager, consiste donc pour elle à susciter le questionnement des soignants pour comprendre et trouver des solutions en collectif. Elle favorise la mise en mots par un soutien empathique mais également en posant un cadre structurant. Par cette posture, Clara estime assurer un accompagnement contenant en alliant souplesse et fermeté. Pour BION, « l’expérience n’est source de croissance que si elle est convertie en éléments Alpha par la fonction Alpha, …susceptible d’être pensée, élaborée et abstraire » [6]. Dès lors, Clara, par sa disponibilité psychique, permet de transformer les éléments béta au sens de BION en éléments alpha des équipes soignantes, afin qu’elles puissent à leur tour développer leur fonction alpha. Pour cela, elle crée des « espaces transitionnels » au sens de Winnicott tels que des analyses de pratique, des groupes de parole, des staffs. Ces espaces de rencontre permettent de recueillir les tensions psychiques des professionnels autour d’un partage de savoirs.
Cette mise en œuvre d’un travail collectif de pensée va permettre à l’ensemble des professionnels de se distancer de leur pratique pour construire de nouveaux savoirs par une articulation de la théorie à la pratique.

Pour la seconde cadre de santé interviewée : Lucie, son rapport au savoir ne l’autorise pas à se distancer de sa pratique et de celle des professionnels car le travail de conceptualisation ne peut se faire. En effet, le déplaisir ressenti face au savoir théorique conduit Lucie à s’appuyer plus particulièrement sur son savoir antérieur de praticienne infirmière pour intervenir auprès des soignants. Elle refuse catégoriquement tout nouveau savoir extérieur qui pourrait entrainer chez elle un conflit intra-cognitif.
Un corpus de savoir et de savoir-faire par l’expérience accumulée la cantonne essentiellement à une pensée critique des soins sur le terrain sans pouvoir mettre en place un véritable travail de réflexion avec les équipes soignantes. Elle pense que le rôle du manager est d’être sur le terrain et de prendre le « relais » auprès des équipes soignantes lorsqu’elles rencontrent des difficultés. Elle est donc particulièrement dans « l’agir » dans ces situations comme Thomas, le troisième cadre de santé interrogé. Inconsciemment, elle a tendance à saturer l’espace de soins jusqu’à s’y perdre complètement. Elle finit par être affectée par ce qu’elle vit émotionnellement avec les équipes au quotidien. Ce cadre de santé semble perdre le sens de son travail et de celui des professionnels. Des risques de désinvestissement et d’épuisement professionnel pour les professionnels de cette unité se font ressentir dans le contenu du discours de Lucie. Elle m’a avoué : « je m’épuise un petit peu dernièrement ».

A la différence de Lucie, Thomas le troisième cadre de santé a un rapport au savoir qui lui permet de maintenir sa posture de manager dans le feu de l’action. Il considère qu’il a plutôt un rôle de coordinateur de soins avec ce souci de veiller à la sécurité et à la qualité des soins. Une vigilance qu’il renforce plus particulièrement lors des situations d’urgence pour éviter les risques d’erreur. De même, Thomas estime que son savoir expérientiel, après ses années de fonction de cadre de santé, doit se limiter à certaines tâches annexes pour soutenir les équipes dans leur travail. Cette posture est pour lui une manière de valoriser les compétences des professionnels en respectant la place de chacun. Aussi, Thomas considère que le cadre de santé doit également porter et transmettre les valeurs de l’unité en montrant l’exemple. C’est pourquoi, il est soucieux d’assurer un accompagnement clinique.
Comme Clara, Thomas est conscient des difficultés relationnelles que peuvent rencontrer les professionnels de soins. Il tente de contenir les forces de déliaison autour du lien de connaissance. Il s’efforce de faire circuler les informations ascendantes et descendantes à l’ensemble des professionnels de l’unité afin de favoriser une cohésion d’équipe propice à une pensée soignante spécifique. De même, son sens de l’observation sur le terrain l’a conduit dernièrement à créer des espaces de rencontre afin d’assurer sa fonction contenante auprès des professionnels. Thomas dit : « cela leur permet de se décharger ».

Les apports de ce travail de recherche

Les résultats de ce travail de recherche démontrent qu’il est essentiel pour tout cadre de santé d’élaborer une réflexion sur son propre rapport au savoir. Le cadre de santé doit prendre de la hauteur pour acquérir une vision stratégique de sa fonction afin de ne pas être dans « l’agir ». Son positionnement se construira tout au long de son parcours professionnel à travers sa pratique qu’il acceptera de questionner pour la mettre en lien avec la théorie. Il s’appuiera sur son savoir clinique pour accompagner les professionnels de soins à mobiliser leurs savoirs expérientiels. Par cette posture, il permettra aux professionnels de devenir à leur tour des praticiens réflexifs pour maintenir du sens à leurs pratiques soignantes. Par ce travail de réflexion, ils développeront leur professionnalité et renforceront leur identité professionnelle pour des soins de qualité.
Cependant, cette posture réflexive n’est pas toujours facile à obtenir de la part des professionnels, trop pris par la charge de travail. Néanmoins, on peut penser que le nouveau contexte de formation infirmier (référentiel du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d’Etat d’infirmier) peut servir de levier pour le cadre de santé pour développer la réflexivité des professionnels. En effet, les séances d’analyse de situations entre les professionnels du terrain et les étudiants infirmiers peuvent être l’occasion de créer du lien entre théorie et pratique pour une culture commune.


[1CIFALI M., GUST-DESPRAIRIES F. Formation Clinique et travail de la pensée. Paris, Editions De Boeck, 2008, 168 pages

[2REVAULT D’ALLONNES, Claude et Coll. La démarche clinique en sciences humaines. Paris, DUNOD, 1999, 220 pages

[3DONNADIEU B., GENTHON M., VIAL M. Les théories de l’apprentissage. Quel usage pour les cadres de santé ? Paris, InterÉditions, Masson, 1998, 128 pages

[4BEILLEROT J., BLANCHARD-LAVILLE C., MOSCONI N. Pour une clinique du rapport au savoir. Paris, Editions l’Harmattan, 1996, 358 pages

[5BEILLEROT J., (1989), « Le rapport au savoir : une notion en construction », in Savoir et rapport au savoir. Elaborations théoriques et clinique. Paris. Editions universitaires, p. 165 à 202

[6BION W.R. Aux sources de l’expérience. Paris, Editions Presses Universitaires de France, 1979, 137 pages


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