Qualité des établissements de santé : des points à améliorer en priorité

mardi 20 décembre 2016, par Bruno Benque

Le bilan 2016 des indicateurs de qualité et sécurité des soins (IQSS) dans les établissements de santé associé aux résultats de la certification et de l’enquête de satisfaction des patients hospitalisés e-Satis montrent qu’il reste des progrès à faire « en priorité » sur l’organisation de la sortie, la prise en charge médicamenteuse, le bloc opératoire et l’identito-vigilance, selon des données présentées le 15 décembre 2016 par la Haute autorité de santé (HAS).

Les résultats des IQSS (données 2015) et les scores globaux de satisfaction des patients ont été publiés le 15 décembre 2016 sur www.scopesante.fr.

Trois grandes priorités d’amélioration

« Depuis la mise en place du recueil des indicateurs de qualité il y a 10 ans et leur publication depuis environ cinq ans, nous constatons que les résultats s’améliorent [...] alors que notre degré d’exigence a plutôt été renforcé » et que de nombreuses contraintes pèsent sur les établissements de santé, a souligné la présidente du Collège de la HAS, Agnès Buzyn, lors d’une conférence de presse. A partir des résultats des indicateurs, de l’enquête e-Satis et de la certification, la directrice de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins à la HAS, Catherine Grenier, a retenu « trois grandes priorités d’amélioration ».

Certaines étapes du circuit du médicament pas toujours conformes

L’une porte sur le médicament. Alors que la conformité de la prescription s’est « considérablement améliorée » (31% en 2007 à 87% en 2015), Catherine Grenier a pointé des difficultés importantes sur les autres étapes du circuit du médicament comme l’administration (avec 60% de conformité) ou la rédaction du traitement prescrit à la sortie (présent et conforme dans 56% des cas et remis au patient dans 33% des cas) en médecine, chirurgie, obstétrique (MCO). La certification des établissements fait aussi apparaître plusieurs problèmes, comme la persistance de pratiques de retranscription (recopiage des prescriptions) ou le stockage non sécurisé de médicaments.

Beaucoup de dysfonctionnements dans les blocs opératoires

Une deuxième priorité concerne le bloc opératoire. « C’est une des thématiques pour laquelle la certification signale beaucoup de dysfonctionnements, certains liés à la pratique comme l’absence de mise en oeuvre de la check-list ou la sortie de la salle de surveillance post-opératoire sans avis médical », a relevé Catherine Grenier. « Les équipes sont aussi confrontées à des problèmes structurels et à des effectifs trop faibles ». Elle a aussi évoqué la continuité des soins à la sortie de l’hôpital. « C’est un point faible identifié par les indicateurs qui évaluent les pratiques, comme par les patients ». Seuls 27% des patients partent avec une lettre de fin d’hospitalisation en MCO mais celle-ci est insuffisamment documentée dans la majorité des cas. En psychiatrie, un courrier est remis à un peu plus de la moitié des patients (55%) à leur sortie ou envoyé à leur médecin dans les huit jours.

Seulement 7 patients sur 10 correctement identifiés dans leur dossier

Enfin, l’identito-vigilance doit encore être améliorée. En 2015, seuls sept patients sur 10 sont correctement identifiés dans l’ensemble des éléments de leur dossier hospitalier. Quand cette thématique est analysée lors de la procédure de certification, des dysfonctionnements sont constatés dans la moitié des cas car de mauvaises pratiques perdurent. Par exemple, les piluliers ne sont pas identifiés au nom du patient mais selon le numéro de chambre et le port du bracelet n’est pas généralisé en secteur à risques. S’agissant du respect des patients, la HAS a continué à observer en visite de certification que les locaux ou les équipements étaient inadaptés même si près de neuf patients sur 10 estiment dans e-Satis que leur dignité, leur intimité et la confidentialité ont été respectées.

Points forts : le dossier patient et la gestion de la douleur

Catherine Grenier a souligné les bons résultats obtenus pour la qualité du dossier médical du patient à l’hôpital « de plus en plus conforme aux exigences ». Le dossier est organisé et classé dans 96% à 98% des cas selon le champ d’activité (MCO, santé mentale, SSR, HAD), la rédaction des prescriptions est conforme aux règles de bonnes pratiques dans 87% à 94% des cas et le dossier d’anesthésie et les comptes rendus opératoires sont le plus souvent retrouvés dans le dossier (93% à 95%). La gestion de la douleur fait aussi l’objet de résultats « très satisfaisants » en pratique professionnelle (86% des patients en MCO ont eu une évaluation de leur douleur) et auprès des patients (87% se déclarent satisfaits de sa prise en charge parmi les 86% ayant ressenti de la douleur). Il reste néanmoins un sujet de préoccupation sur la douleur chronique qui fera l’objet d’expérimentation pour améliorer sa prise en charge, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2017.

Certains indicateurs pourraient être suspendus

Catherine Grenier a estimé que la collaboration entre les professionnels au sein de l’hôpital était bonne. Par exemple, une réunion de synthèse pluriprofessionnelle en HAD se tient dans 80% des cas et un protocole de soins est renseigné dans plus de 80% des cas. Les indicateurs sont par ailleurs utilisés dans le cadre du dispositif d’incitation financière à l’amélioration de la qualité (Ifaq). La répartition de l’enveloppe de 40 millions € entre les établissements certifiés sans réserve en fonction des résultats des indicateurs (entre 15.000 et 500.000 € par établissement) sera diffusée « dans une semaine, 10 jours », a indiqué la directrice générale de l’offre de soins (DGOS), Anne-Marie Armanteras de Saxcé, lors de la conférence de presse. Catherine Grenier a indiqué que certains indicateurs ayant permis d’atteindre de bons résultats pourraient être suspendus, ou du moins ne plus être obligatoires pour alléger la charge de travail des équipes.

Indicateurs de résultat à développer et extension des indicateurs à la ville

Au-delà des indicateurs actuels, qui portent souvent sur des processus, Agnès Buzyn a évoqué la nécessité de se rapprocher de la qualité des pratiques médicales. « Ce sera un tournant progressif au cours des années qui viennent ». Il serait notamment intéressant de voir si les professionnels s’emparent des recommandations de bonnes pratiques. Pour le développement des indicateurs de résultats cliniques, « nous nous heurtons à des difficultés de systèmes d’information » car les bases médicoadministratives sont les seules disponibles au niveau national « pour comparer l’ensemble des établissements de santé », a observé Catherine Grenier. « Comme elles ne sont pas faites pour mesurer la qualité mais dans un objectif financier », il y a des « lacunes par rapport à la qualité de la prise en charge ». Elles sont très peu médicalisées et, « quand il y a des éléments de médicalisation prévus, ils sont très mal codés », a-t-elle pointé. Toutefois « nous allons nous y mettre », a-t-elle assuré en indiquant qu’un premier indicateur, issu du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI), avait été diffusé aux établissements il y a quelques jours. Ce type d’indicateur n’a néanmoins pas la validité nécessaire pour être diffusé publiquement et nécessite « un temps d’amélioration ».

Des recueils spécifiques auprès des patients envisagés

La HAS devrait aussi s’orienter vers des recueils spécifiques auprès des patients dans des pathologies précises, comme cela se fait au niveau international. « Notre système de recueil en ligne e-Satis nous permet de tout imaginer en termes d’information à aller chercher auprès des patients », s’est réjouie Catherine Grenier. Agnès Buzyn a aussi indiqué qu’il restait à développer des indicateurs de qualité et de sécurité des soins en médecine de ville. « Pour cela, nous avons besoin de développer des systèmes d’information robustes sur lesquels nous pouvons nous appuyer pour recueillir des mesures fiables ». Des travaux seront lancés sur le système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie (Sniiram).

S’agissant des évènements indésirables graves liés aux soins, Anne-Marie Armanteras de Saxcé a rappelé qu’à partir de 2017 les professionnels de santé devront les déclarer dans un « portail amélioré ». Elle a annoncé que la DGOS et la Drees allaient lancer une nouvelle enquête nationale à ce sujet.

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