Les apports de la culture de l’erreur apprenante

vendredi 20 juillet 2018, par Bruno Benque

La culture de la qualité et de la gestion des risques en établissement de Santé et médico-social est entré dans les habitudes des cadres d’aujourd’hui. Mais une culture de l’erreur apprenante pourrait améliorer encore les pratiques managériales, si l’on en croit Loic Turbel et Philomène SURUN qui ont co-écrit le compte-rendu d’un Atelier-rencontre dédié à cette thématique.

Le site www.managersante.com a récemment publié un article co-écrit par Loic Turbel, Dirigeant de la société Focus Qualite et Philomène Surun, Consultante du Groupe Euris, suite à un Atelier-rencontre organisé le 25 avril 2018 à Pau sur le thème de la culture de l’erreur apprenante.

Apprendre de ce qui a dysfonctionné

Ces Ateliers-Rencontres, outre la diffusion et la promotion de cette notion aux cadres et responsables du domaine sanitaire pour améliorer les pratiques managériales, ont pour objectif la rédaction d’un livre blanc intitulé « Culture de l’erreur apprenante dans les établissements sanitaires et médico-sociaux. » Les auteurs relatent, en préambule, des études qui montrent que 70 % de ce que nous apprenons est le fruit des problèmes à résoudre au quotidien sur notre lieu de travail et de la mise en commun des solutions à apporter à ces problèmes. Cette notion permettrait de gagner en compétences, tant au niveau individuel que collectif. « La question qui nous mobilise aujourd’hui, disent-ils, c’est comment une organisation peut être motivante pour apprendre de ce qui a dysfonctionné. »

La culture de l’erreur apprenante, mieux que les manuels de certification ?

Les cadres de santé sont désormais rompus aux processus qualité sensés à améliorer la prise en charge des patients et limiter la survenue d’événements indésirables. Les manuels de certification de la Haute Autorité de santé (HAS) sont là pour le leur rappeler. Mais ces procédures sont dictées par les tutelles, donc contraignantes, et elles ne sont pas contrôlées très fréquemment, ce qui peut quelquefois réduire leur efficacité au quotidien. C’est pourquoi il serait souhaitable de promouvoir l’implication des professionnels de Santé par une démarche volontariste de signalement des erreurs et donc, de développer la « culture de l’erreur apprenante ». Elle doit faire partie intégrante de la culture qualité et de la gestion des risques. Les auteurs ajoutent « qu’une majorité des signalements concerne le fonctionnement de services, l’organisation du travail et non la prise en charge du résident ou du patient. » Les cadres sont donc en première ligne pour acquérir cette culture.

Des rencontres entre pairs pour déclarer ses erreurs

Ils mettent l’accent également sur « la capacité de l’encadrement à « avouer » ses propres erreurs auprès des équipes. » Cela peut paraître surprenant, si l’on se réfère à certains commentaires de soignants qui n’obtiennent aucune reconnaissance de leur travail auprès de leur hiérarchie immédiate. Mais plaçons-nous dans une environnement où les cadres de proximité sont à l’écoute de leurs collaborateurs et où l’analyse des pratiques managériales fonctionne. Les auteurs leur proposent de se réunir régulièrement avec un tiers pour un retour d’expériences, de mettre en commun leurs erreurs afin de puiser dans cette source de progrès individuel et collectif l’amélioration de leurs pratiques Il a été proposé, lors de cet atelier-rencontre, de ne pas faire intervenir la hiérarchie mais de se réunir à intervalles réguliers entre collègues de plusieurs disciplines afin d’enrichir les débats.

Donner une suite aux déclarations d’événements indésirables

Annoncer et partager ses erreurs, c’est bien, c’est même difficile parfois pour la majorité d’entre nous, mais ils ne faut pas s’arrêter là. Philomène Surun et Loic Turbel recommandent de donner une suite à ces déclarations d’évènements indésirables et d’en informer leurs pairs, voire leurs collaborateurs. C’est, pour eux, un levier essentiel pour renforcer la culture de l’erreur apprenante. Ils évoquent ensuite les indicateurs de performance de ce nouveau processus, les freins et les leviers, ainsi que la place des patients pour y donner du sens et de la pertinence.

Voir l’article de Philomène Surun et Loïc Turbel dans son intégralité

Bruno Benque
Rédacteur en chef www.cadredesante.com
bruno.benque@cadredesante.com
@bbenk34


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