Incident de radiothérapie au CHRU de Lille : L’ASN cible l’organisation

jeudi 9 avril 2015, par APM-International

L’Unité de radiothérapie du CHRU de Lille a été le cadre d’un incident de radioprotection pour deux patients dont les traitements ont été intervertis lors d’une séance de gammathérapie. L’ASN cible l’organisation de l’unité pour expliquer ce dysfonctionnement, avec en ligne de mire les procédures d’identitovigilance.

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L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) de Lille et le CHRU de Lille ont annoncé le 7 avril 2015 dans des communiqués séparés qu’il y avait eu en décembre 2014 une inversion de patients lors d’une séance de gammathérapie, une erreur qui a conduit l’établissement à prendre rapidement des mesures correctrices.

Une inversion de patients traités par radiothérapie

Cet événement a été classé provisoirement au niveau 2+ de l’échelle ASN-SFRO qui en compte 8. L’ASN indique dans son communiqué qu’elle a été informée le 6 janvier 2015 de cette erreur survenue le 16 décembre 2014. Il y a eu interversion de deux patients lors de leur séance unique en télé gammathérapie. « Le premier patient a été traité avec les paramètres de traitement définis pour le second et vice-versa », précise le communiqué. « Le premier patient a reçu l’intégralité de la dose prévue pour le second patient ; la séance de traitement de ce dernier a en revanche été interrompue lorsque le personnel s’est aperçu de l’erreur, au moment du retour du premier patient dans sa chambre d’hospitalisation ».

Un environnement organisationnel non maîtrisé

Les deux patients « ne présentent pas à l’heure actuelle d’altération de leur état de santé, mais des conséquences à plus long terme ne peuvent pas être totalement exclues ». Le CHRU précise dans son communiqué que « le processus de vérification d’identification (identitovigilance) a été incomplètement effectué, entraînant une inversion de l’identité de ces deux patients. Ceci s’est traduit par l’administration de traitement en dose faible sur des zones cérébrales non prévues pour chacun d’entre eux ». Selon l’ASN, « l’analyse approfondie met en évidence des causes organisationnelles. Cet événement a été favorisé par un environnement organisationnel non maîtrisé (mises en traitement tardives, interruption des tâches liée à des problèmes techniques, contraintes d’accès à l’imagerie…), et ceci dans un contexte de charge de travail importante ».

Identitovigilance renforcée et autres actions correctrices

Elle a constaté que « dès le surlendemain », et « avant toute nouvelle mise en traitement », le CHU avait « mis en place une mesure corrective ». Le binôme de personnel paramédical en charge des patients suit désormais « une check-list où la double vérification de l’identité du patient est formalisée et tracée ». D’autres actions correctives sont en cours de mise en oeuvre : une procédure pour la définition de l’ordre de passage des patients, la révision du circuit patient, l’évaluation de la faisabilité d’un contrôle semi-automatique de l’identité... L’ASN estime que d’autres voies d’amélioration « sont nécessaires, notamment en matière de gestion du circuit patients et en termes de redéfinition des responsabilités et autorités à chaque étape de ce processus de traitement ».

Soulignant la mise en place de « mesures pérennes visant à empêcher tout renouvellement de cet évènement », le CHU précise qu’« en 10 ans d’activité et plus de 6.800 patients pris en charge, aucun incident de cette nature n’avait été enregistré ».

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