Gouvernance hospitalière : quand va-t-on reconnaître les directeurs des soins et conforter leur place légitime ?

Nous n’avons pas été les seuls, dans ces colonnes, à réagir aux propositions faites par les Présidents de CME de l’APHP d’une part, et à celles du rapport Claris d’autre part, sur le thème de la réforme de la gouvernance des hôpitaux. Un collectif de Directeurs de soins, qui prend de l’ampleur de jour en jour, a en effet élaboré un texte dans lequel il rappelle leur place incontournable dans le fonctionnement de l’hôpital. Nous avons choisi de publier ce Manifeste dans son intégralité.

La lecture des propositions de modification de gouvernances lues récemment dans la presse dont celle de la CME de l’APHP ainsi que le rapport Claris suscite l’incompréhension et la colère de nombreux directeurs des soins et appelle un certain nombre de commentaires qui en soulignent la gravité.

A aucun moment, il n’est cité le rôle et la place des directeurs des soins qui ne devrait plus être expliquée aujourd’hui. Ce constat ne fait que démontrer que certains acteurs de l’hôpital ne connaissent en matière d’organisation hospitalière que la face émergée et n’ont pas sollicité ceux qui œuvrent au quotidien pour la prise en charge des patients et la qualité des soins.

Revenir sur les prérogatives du directoire serait une grande erreur et notamment changer sa composition et lui modifier son pouvoir de décision

En effet, le directoire dans sa composition structurelle de base est composé de 3 membres de droit incontournables représentant les 3 principales fonctions de l’Hôpital :

  • Administrative : le Directeur Général (DG) ;
  • Médicale : le Président de la Commission Médicale d’Etablissement (PCME) ;
  • Paramédicale ou soignante : le Directeur Coordonnateur Général des soins (CGS). En notant bien que sur les 4 autres membres nommés par le directeur général, 3 sont médecins et désignés par le PCME et le 4ème est choisi par le DG. Autrement dit : 4 membres sur 7 sont médecins, un seul est paramédical (Directeur des soins), un, voire deux sont administratifs.

La logique de gestion qui existe aujourd’hui a fait ses preuves car dirigée par un acteur administratif complètement indépendant, mais éclairée d’une part par une vision médicale et d’autre part par une vision soignante portée par les directeurs de soins en lien avec l’encadrement supérieur. Ce sont eux qui sont au contact des réalités à travers toute une organisation et une politique de soins portée par un projet collectif partagé et constamment évalué et réajusté.

La crise que nous avons traversée récemment a montré que la conjonction de ces 3 fonctions a été très efficace et que, dans de nombreux établissements, le trio PCME - DG - CGS a permis une cohérence de l’action et une cohésion des équipes. Nous demandons la reconnaissance de ces expertises, le respect de chacune par les uns et les autres, et enfin, par le respect de l’autonomie de décision dans le champ de compétences de chacune et surtout de la filière paramédicale qui ne l’est pas encore aujourd’hui.

Nier l’existence des Directeurs des soins, c’est nier la place et l’expertise des paramédicaux et de l’encadrement soignant au sein des directions des hôpitaux

Pour rappel, Les directeurs des soins sont exclusivement des paramédicaux et ont tous a minima 10 à 15 ans d’exercice paramédical et d’encadrement avant d’accéder à cette fonction sur concours. Cela correspond à une 3ème carrière car ils ont gravi tous les échelons, ont occupé de nombreux postes en tant que praticiens paramédicaux puis cadres et de ce fait, connaissent l’hôpital de l’intérieur. Cette connaissance des organisations et des métiers du soin et de la formation a toujours été précieuse pour les chefs d’établissement qui s’appuient sur eux pour gérer au quotidien. Comment accepter aujourd’hui qu’ils soient complètement écartés groupes de travail du Ségur de la santé car ils sont porteurs d’une parole spécifique que personne ne peut porter ?

Conformément à leurs valeurs professionnelles et éthiques, le cœur de leurs préoccupations a toujours été les patients, la qualité des soins et non des intérêts catégoriels ou des logiques de pouvoir.

Nier le rôle et la place de la Commission des Soins Infirmiers de Réeducation et Médico- Technique (CSIRMT), c’est nier une instance qui existe depuis plus de 30 ans

Née à l’issue des premiers mouvements infirmiers de 1988 et 1991, elle a évolué au fil du temps et s’est ouverte aux 13 professions paramédicales. Elle est composée de trois collèges (cadres de santé, paramédicaux, aides-soignants) qui représentent l’ensemble des paramédicaux dont certains sont présents dans les différentes instances de l’hôpital dont le conseil de surveillance, la CME, la Commission des Usagers, le Comité de Lutte contre les Infections nosocomiales, CHSCT, CTE, Comité douleur, Comité Qualité et Gestion des Risques, Parcours patient.... Les membres sont des paramédicaux élus par leurs pairs et ont un rôle de représentativité et non un rôle syndical.

Selon le rapport Claris, « Les soignants s’estiment peu associés aux décisions », ce point de vue pourrait être abrogé si les avis de la CSIRMT étaient pris en considération au niveau de la CME et du conseil de surveillance. Aussi, il est indispensable de donner davantage de responsabilités et une autonomie totale à la CSIRMT et en faire une instance de décision pour toute organisation impactant les paramédicaux. Cela permettrait aux professionnels de s’investir dans cette commission et ne pas considérer cette dernière comme une « simple » chambre d’enregistrement ou d’informations. Il est hors de question que la CSIRMT devienne une sous- commission de la CME. Les soins infirmiers, de rééducations, de kinésithérapie, sont des disciplines à part entière qui s’intègrent comme la médecine aux sciences de la santé.

Nier l’existence du rôle des Directeurs des soins en matière de respect de la qualité des soins, c’est nier l’expertise des directeurs de soins à manager par la qualité

Nombreux sont les Directeurs des soins qui se sont engagés dans leurs établissements d’une part puis en tant qu’experts visiteurs d’autre part pour assurer la préparation, le déroulement et le suivi de certification des établissements de santé. En matière de certification qu’évoque la CME de l’APHP, ceux qui connaissent l’hôpital savent bien que sans la contribution essentielle des Directeurs des soins et de leurs équipes aucune procédure de certification n’aboutirait... Il en est de même en matière de gestion des risques et de qualité des soins et de gestion des événements indésirables. La qualité des soins ne se réduit pas à des process et de l’ingénierie, cela nécessite de l’accompagnement et de l’expertise soignante qui s’acquiert au fil des années.

Evoquer l’encadrement paramédical sans évoquer les directions des soins, c’est nier le rôle de formation et le rôle managérial des directeurs des soins

C’est oublier également que pour encadrer un paramédical, il faut être paramédical. Si « le rôle fondamental joué par l’encadrement paramédical dans le bon fonctionnement hospitalier » est mis en avant dans le rapport Claris, qui assure la formation initiale ? Qui assure le développement des compétences et l’accompagnement des cadres de santé ? Qui assure le suivi de l’absentéisme avec les DRH ? Qui est en appui des cadres qui gèrent les équipes de suppléances ? Qui assure la promotion professionnelle des cadres pour qu’ils deviennent cadres supérieurs ? ... Renforcer le rôle des cadres de proximité, c’est bien, mais dans le respect d’une filière paramédicale qui va de l’aide-soignant, aux paramédicaux praticiens, au cadre, cadre supérieur et Directeur des soins. Or, il est essentiel pour la cohérence du système de soins d’un hôpital et pour son efficacité, que l’encadrement soignant soit géré et animé en central pour bénéficier d’une dynamique collective : projet de soins, projet managérial soignant, politique de formation, gestion des compétences, gestion et certification des protocoles et procédures...

Cela n’enlève en rien la délégation aux pôles, mais on oublie trop souvent que le directeur des soins assure la coordination entre les pôles via l’encadrement supérieur, ce qui participe à la cohérence du projet d’établissement. Enfin, le directeur des soins par son positionnement élabore la cartographie des compétences paramédicales et analyse les besoins futurs en terme Gestion des Emplois et des Compétences (GPEC). Il est le garant de la professionnalisation des acteurs paramédicaux pour qu’ils ne soient pas de simples exécutants.

Ne pas évoquer les directions des soins dans un quelconque rapport évoquant les gouvernances hospitalières, c’est ne pas connaitre et reconnaitre le rôle essentiel des directeurs des soins d’établissements hospitaliers

Ils travaillent de concert avec leurs collègues des instituts de formation que ce soit en formation initiale des paramédicaux qu’en formation continue ainsi que celui de leurs collègues en ARS qui constituent un appui sérieux. Ces derniers assurent un regard technique et pédagogique, dont ont besoin les ARS.

Le texte de la CME de l’APHP et le rapport Claris ne proposent finalement qu’une chose : le renforcement d’un pouvoir médical déjà existant à l’hôpital plutôt qu’une dynamique hospitalière efficiente dans le respect de la filière paramédicale ; et même si on y fait référence aux internes et aux paramédicaux on voit bien qu’on leur propose un simple strapontin dans la gouvernance hospitalière.

Or, ce dont il doit être question aujourd’hui c’est de la Santé des français et du système sanitaire le plus propice à offrir une qualité des soins optimale et sécuritaire dans la justice et l’équité par rapport aux classes d’âge mais aussi aux niveaux sociaux et c’est aussi de l’écoute de tous les professionnels.

Collectif de Directeurs de soins et Coordonnateurs généraux des soins


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