Démarche qualité du système de santé : un éclairage théorique

lundi 26 octobre 2015, par Bruno Benque

Un article publié dans la Revue de Santé publique tente de trouver des modèles théoriques régissant le management de la qualité du système de santé. Il s’avère qu’aucun d’entre eux ne répondent que partiellement à la spécificité de l’environnement sanitaire moderne, bien que, sur le terrain, la recherche de la qualité améliore la prise en soins des patients.

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La loi organique relative aux lois de finances (LOLF) de 2006 a fait évoluer la conception de l’évaluation du service public de santé, pour passer d’une logique de moyens à une logique de résultats, établissant un lien entre la qualité du service rendu aux bénéficiaires ou aux usagers et les moyens mobilisés. Une étude de Jihane Debai, Maître de Conférences à l’Université Versailles-St-Quentin, nous éclaire sur les principes théoriques régissant cette évaluation.

La performance dans les établissements de soins

Depuis quelques années, l’évaluation n’est plus réservée à l’hôpital et n’est plus limitée au service rendu aux usagers et met l’accent sur trois aspects de la performance, à savoir l’efficacité pour le citoyen, la qualité pour l’usager et l’efficience pour le contribuable. Jihane Debai identifie quatre modèles théoriques que sont le Rational/goal model, le courant des relations humaines (Human relations/satisfaction/strategic constituency/natural system model), le modèle des « constituants stratégiques », et le modèle des processus internes (Internai/décision process model – orientation vers les processus Internes). Mais elle privilégie, pour l’évaluation du système de santé, trois théories qui semblent prendre en compte toutes les dimensions visées par l’évaluation de la performance telle qu’elle est entendue par les pouvoirs publics.

ISO 9001, un modèlepeu pertinent

Avec pour commencer la démarche de management par la qualité totale, illustrée par la norme ISO9001, reposant sur une vision systémique de l’organisation impliquant tous les acteurs, à tous les niveaux pour la concrétisation des objectifs. Les critères mis en pratique concernent la startégie, les résultat, en termes d’amélioration continue pour des structures de soins, de la qualité et continuité de la prise en charge de la patientèle, les dimensions économiques et éthiques. Mais l’auteur qualifie ce processus trop normé et procédural, le rendant peu adapté aux évolutions rapides du système de santé. Il régit pourtant l’évaluation de la qualité des unités de biologie médicale, et peut-être même bientôt les services d’imagerie médicale, qui sont intimement liés à des progrès technologiques rapides. La pertinence de ce mode d’évaluation peut donc paraître insuffisante pour ces structures.

Le management par les valeurs insufisant pour es nouvelles pratiques

Jihane Debai évoque également le management par la valeur, qui se définit comme « un style de management, particulièrement destiné à mobiliser les individus, à développer les compétences et à promouvoir les synergies et l’innovation, avec pour objectif la maximisation de la performance globale d’une organisation ». Ce mode de management doit permettre l’écoute du patient, l’implication des professionnels de soins, l’orientation des processus et systèmes, le principe d’amélioration continue et les relations mutuellement bénéfiques entre professionnels, établissements et autorités publiques. L’évaluation de la performance selon ce modèle serait donc orientée autour de la performance des établissements de soins sur le plan opérationnel en termes de maîtrise des coûts d’indicateurs liés à la qualité de la prise en charge des patients ; sur le plan des impacts sanitaires et de satisfaction des besoins sanitaires des usagers. sur le plan financier et sur le plan organisationnel systémique (cohérence de l’offre de soins, coordination des parcours des patients, coopération entre les professionnels, mutualisation des ressources, etc.) en termes de bénéfices partagés. Le management par la valeur semble donc répondre aux attentes du patient à travers les actions thérapeutiques et les protocoles de soins mis en place et des professionnels de santé (corps médical, paramédical et médico-social).

Mais elle y voit également des limites concernant les nouvelles pratiques d’exercice, comme l’exercice coordonné ou l’organisation en réseau, de par la multiplicité des acteurs du système de santé impliqués.

Un modèle adapté au secteur public, le NPM

Vient enfin l’approche New Public Management (NPM), retenue dans la LOLF, qui est la transposition dans le secteur public des méthodes de management propres au secteur privé, destinée à remédier à certaines lacunes de la gestion publique que sont, selon l’auteur, la rigidité des cadres structurels, le manque d’efficacité et d’innovation, le centralisme et la non maîtrise des coûts. La NPM privilégie l’atteinte de résultats et prône la généralisation de la culture de l’évaluation dans un objectif d’optimisation d’allocation des ressources vers les actions les plus efficientes, en tantant de séparer la conception (décision politique) de la mise en œuvre (gestion).

Elle évalue selon le principe des « Quatre E », à savoir l’Effet/Impact, incluant les réalisations, les résultats et les impacts (effets à long terme) ; l’effectivité, ou dans quelle mesure les réalisations prévues ont-elles été mises en œuvre ; l’efficacité, ou dans quelle mesure les effets obtenus sont-ils conformes aux objectifs ; et enfin l’efficience.

Cette approche semble la mieux adaptée à une évaluation pertinente des structures publiques. Mais Jihane Debai y voit toutefois des limites dans le domaine de la santé.
Du fait de sa particularité et de la complexité exclusive du mesurage des résultats du service rendu, la seule atteinte des objectifs, sans inclure des indicateurs visant à évaluer les moyens effectifs mis en œuvre pour produire les effets escomptés parait incomplète. En effet, dans certains cas, et malgré l’investissement des équipes médicales, le résultat peut s’avérer au final non concluant comme le cas d’un décès malgré un long processus de soins.

Les modèles théoriques du management de la qualité semblent donc ne répondre que partiellement aux spécificités du système de santé. Il n’empêche que, sur le terrain, et n’en déplaise à certains acteurs, les processus d’évaluation mis en pratique améliorent de façon significative la prise en soins des patients.

Bruno Benque
Rédacteur en chef
bruno.benque@cadredesante.com


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