CHU de Brest : un service crée une charte de fonctionnement

jeudi 19 janvier 2017, par APM-International

La coordination entre les médecins et les paramédicaux du service d’orthopédie du CHU de Brest a été fortement améliorée par l’élaboration et l’application d’une charte de fonctionnement du service, selon un bilan présenté lundi au colloque « soigner le travail d’équipe dans l’intérêt du patient » organisé au Sénat par l’Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP).

Le service d’orthopédie du CHU de Brest (42 lits), qui rassemble 17 aides-soignantes, 21 infirmières, neuf internes et 10 praticiens, fait partie de la trentaine de services accompagnés par l’ANAP sur la synchronisation des temps médicaux et non médicaux.

Des tensions dues à une décision unilatérale de changement d’organisation

Il a connu des tensions mi-2013 après la décision prise par des internes de remplacer la grande visite de 8h30 à 10h par trois visites en parallèle de 7h30 à 8h sans concertation avec les équipes paramédicales. Cela a créé de « grosses difficultés au niveau de l’organisation paramédicale » et surtout un « clivage » entre les médecins et les paramédicaux, a expliqué Caroline Coat, cadre de santé du service. Le CHU s’est porté volontaire en 2015 dans le cadre de l’appel à projets de l’ANAP. Le chef de pôle a proposé de travailler sur le service d’orthopédie afin de régler ce problème de visite.

Une enquête permettant de diagnostiquer les dysfonctionnements

Le projet a débuté en mars 2015 mais sans les médecins pendant près de quatre mois. Il a commencé par une phase de diagnostic, la mise en place d’indicateurs (taux de sortie le matin, temps de déballage des pansements entre la visite et le moment où l’infirmière le refait) et un questionnaire auprès des paramédicaux. Les résultats de l’enquête, très négatifs pour les médecins, ont été présentés en juillet 2015 en leur présence. « Ça a été un choc » pour les internes, « ça a été compliqué » mais « ça nous a permis de mettre en place le projet » et de travailler avec les équipes médicales, a rapporté Caroline Coat.

Un groupe de travail interne au service

L’objectif était de rétablir le dialogue entre les équipes, de travailler « en sécurité et efficacité » et d’améliorer la prise en charge en optimisant l’intervention des différents professionnels autour du patient. Un groupe de travail a été mis en place et s’est réuni tous les mois. Le chef de service ayant déjà de nombreuses autres activités, il a délégué sa participation à un autre médecin orthopédiste, le Dr Florence Mallard. Le groupe comprenait également deux internes, trois infirmières, une aide-soignante et les deux cadres de santé du service. « Ça a permis de créer un dialogue dans ce petit groupe de travail » et les sujets remontaient ensuite aux réunions paramédicales et aux réunions de service, a expliqué Caroline Coat.

Une charte de fonctionnement du service élaborée par le groupe de travail

« Afin de remettre à plat toute l’organisation du service et surtout d’établir des règles de bon fonctionnement pour pouvoir travailler ensemble », il a été décidé d’élaborer une charte de fonctionnement du service, a expliqué Florence Mallard. Celle-ci porte sur la gestion des lits et les déprogrammations, l’organisation au niveau médical et paramédical, la programmation du séjour des patients et les soins et la prise en charge médicale, notamment les visites et les horaires. Cette démarche visait aussi à fournir un « document écrit » car « l’oral est encore très présent » en orthopédie et en chirurgie, a noté Florence Mallard. La charte a été signée par l’ensemble du service et elle est désormais remise à chaque professionnel qui le rejoint.

Un travail auprès du corps médical pour faire adhérer au projet

L’élaboration de la charte s’est heurtée à plusieurs difficultés. Florence Mallard a évoqué les problèmes de description de l’activité chirurgicale en dehors des temps de bloc et de consultation (tâches administratives, préparation des dossiers, formation,...) et de planification des congés des chirurgiens. Il a fallu également beaucoup de temps et une approche pédagogique vis-à-vis des chirurgiens seniors pour les convaincre de l’utilité de la démarche, de l’importance d’écrire dans les dossiers pour informer les internes et de respecter ces règles pour pouvoir travailler ensemble. Des difficultés dans les organisations paramédicales, non identifiées au début du projet, ont aussi été pointées par les médecins.

Forte hausse des taux de sortie le matin

La démarche a permis de mieux comprendre les contraintes de chacun. « Ça nous a permis d’améliorer la prise en charge du patient, de le mettre au centre de l’activité, de rétablir le dialogue entre nous et de valoriser le travail des équipes », a souligné Florence Mallard. Le service suit notamment le pourcentage de sorties permises le matin. Alors qu’en 2015, 90% des sorties se faisaient l’après-midi, plus de 70% se font désormais le matin grâce à une bonne coordination entre les professionnels médicaux et paramédicaux, a rapporté Caroline Coat. Elle explique cette amélioration notamment par le travail de préparation réalisé la veille par les secrétaires et les internes (ordonnances signées, vérification des papiers,...).

Le colloque a été l’occasion de montrer que les patients, les équipes mais aussi les hôpitaux, sont les victimes des dysfonctionnements provoqués par la désynchronisation des temps médicaux et non médicaux. Plusieurs retours d’expérience ont été présentés notamment par des équipes du CH du Mans et de l’hôpital d’instruction des armées Bégin à Saint-Mandé (Val-de-Marne).

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