Apprendre de ses erreurs pour s’améliorer

lundi 20 novembre 2017, par Bruno Benque

Déclarer, analyser, s’améliorer, c’est apprendre de nos erreurs. C’est le slogan qui avait été choisi pour titre à l’occasion de la Journée d’information et de partage d’expérience dédiée aux acteurs de la santé organisée par l’Agence Régionale de Santé Auvergne-Rhône-Alpes. Les événements indésirables associés aux soins étaient en effet au centre des présentations et des tables rondes qui ont rythmé ces rencontres, qui ont fait l’objet de nombreux prix décernés à des projets régionaux sur ce thème.

L’Agence Régionale de Santé Auvergne-Rhône-Alpes (ARS ARA), la Haute Autorité de Santé HAS) et le CEPPRAAL, structure régionale d’appui pour la qualité et la sécurité en santé, ont organisé, le jeudi 16 novembre 2017 à l’Espace Tête d’Or de Lyon-Villeurbanne, une Journée d’information et de partage d’expérience dédiée aux acteurs de la santé, en partenariat avec le CISS Auvergne-Rhône-Alpes (France Assos Santé).

Une journée consacrée aux événements indésirables associés aux soins

Cette rencontre a réuni plus de 500 professionnels, représentants institutionnels et acteurs des secteurs sanitaire et médico-social de la région. Parmi eux, des directeurs d’établissements, des pharmaciens, des médecins, des paramédicaux, des responsables qualité, professionnels de santé de ville, ainsi que des représentants d’usagers. Cette 8ème édition a porté sur la gestion des événements indésirables associés aux soins (EIAS), un sujet d’actualité puisque près d’un patient hospitalisé sur 10 est victime d’un événement indésirable grave associé aux soins (EIGS), événement dont le signalement est désormais imposé par la règlementation.

L’implication des soignants, facteur essentiel de leur sécurité

En complément des présentation des orateurs, les participants ont pu échanger à l’occasion d’une table ronde, de posters, de stands et d’un documentaire : Que reste-t-il de nos erreurs ?, de Nils Tavernier et Gil Rabier, qui donne la parole aux professionnels et aux usagers sur le thème de l’erreur médicale. Les grands messages qui ont émergé de cette journée concernent la vision croisée des patients/résidents et des professionnels, qui enrichit la compréhension d’un EIAS et améliore sa gestion. Il est apparu, tout au long des débats, que l’implication des patients est un facteur essentiel de leur sécurité et que les relations soignant-soigné devaient être renforcées, notamment par des outils de communication à destination des équipes de professionnels ou utiles à leur relation avec les patients, peuvent améliorer la qualité des soins. Le rôle des managers a également été qualifié de déterminant pour améliorer la culture de sécurité au sein des équipes soignantes en établissements de santé.

Plusieurs prix récompensant des initiatives régionales

Cette Journée s’est achevée par une remise de quatre prix récompensant des initiatives au service de la sécurité des patients, ventilés en un Prix Parcours patient, un Prix du cœur et deux Prix du Jury. Le premier a été attribué à Etienne Deslandes, Pôle de santé « Les Allymes », Ambérieu en Bugey, pour son Dépistage de la iatrogénie chez les patients âgés à risque. Le PRix du Cœur est, quant à lui, revenu à Dominique Davous, parent, Espace éthique Ile-de-France, Elise Baud-Nedellec, IDE en hémato- oncologie, Anne Auvrignon, hémato-onco-pédiatre, APHP, et Basile Perron, avocat spécialisé en Droit de la santé, Lyon, avec la participation de Agnès Caillette-Beaudoin, médecin directeur, Calydial et Marie-Ange Perié, psychologue clinicienne et maître de conférences associé, Université Lyon 2, pour la table ronde « Vivre un événement indésirable : regards croisés ».

Déclarer, analyser, s’améliorer : apprendre de nos erreurs

Enfin, les deux Prix du Jury ont été obtenus par Céline Moch, CH Gériatrique du Mont d’Or, Albigny-sur-Saône, pour son projet visant à Promouvoir la culture de gestion des risques dans un établissement de santé gériatrique pour l’un, et à Alban Guibert, Structure des Urgences - SAMU-SMUR, CH de Bourg-en-Bresse, pour son travail visant à l’Amélioration des transmissions orales par l’utilisation d’un modèle standardisé : la relève, c’est « IMPEQ » et ça « IRA ». La revue Risques & Qualité a également participé à cette cérémonie en mettant en lumière deux autres retours d’expérience au sujet, pour l’un, du patient/résident partenaire de l’analyse des risques, présenté par Karine Roume, CH de St-Marcellin, et pour l’autre d’un poster réalisé par Cindy Molina, Hôpital du Gier et décrivant un travail d’Informatisation de la prise en charge médicamenteuse pour le bilan des évènements indésirables.

Cette Journée a, au final, bien répondu au slogan qui lui faisait office de titre : Déclarer, analyser et s’améliorer, c’est apprendre de nos erreurs.

Bruno Benque
Rédacteur en chef www.cadredesante.com
bruno.benque@cadredesante.com
@bbenk34


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