Regard sur la seconde procédure d’accréditation

mardi 14 septembre 2004, par Philippe Kratz

Introduite au sein du système de santé français par l’ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996 et précisée par le décret n° 97-311 du 7 avril 1997, la procédure d’accréditation a pour objectif de s’assurer que les établissements de santé développent une démarche d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins délivrés aux patients.

L ’ANAES est engagée dans le second cycle de la démarche à l’intention des établissements ayant déjà satisfait une première fois à la procédure. Pour ce faire, elle s’appuie sur une nouvelle version du manuel d’accréditation.
Les référentiels issus de ce document marquent une évolution par rapport à la précédente version tout en respectant les acquis de la première procédure. L’actuelle phase expérimentale du second manuel conduira à disposer d’un nouveau document opérationnel pour la deuxième procédure à partir du dernier trimestre de l’année 2004.

Introduction

L’atteinte des objectifs posés par la démarche d’accréditation suppose une participation active et élargie des équipes soignantes et l’adhésion des différentes catégories d’encadrement et des équipes dans les établissements de santé.
La deuxième procédure devra cependant examiner davantage les activités de soins en introduisant des éléments relatifs à l’évaluation des pratiques professionnelles.
La démarche qualité, si elle a été initiée lors de la première itération de l’accréditation, doit ainsi être consolidée dans les secteurs médicaux et à tous les niveaux de la prise en charge du patient.

La première procédure d’accréditation

Cette première vague d’accréditation affichait volontairement un centrage de la démarche sur le patient et induisait donc forcément une approche multiprofessionnelle et transversale. L’option fut ainsi prise de réaliser l’autoévaluation pour l’ensemble de l’organisation hospitalière et non pas par service en s’attachant notamment à apprécier la qualité au niveau des interfaces entre les différentes activités.

Cette approche de la qualité par les interfaces nous semble particulièrement intéressante dans la mesure où c’est bien souvent dans les interrelations entre les secteurs d’activités soignants ou non-soignants que nous avons des efforts à mener.

Rappelons que le manuel d’accréditation comporte 10 référentiels balayant ainsi tous les champs d’activités que recouvre l’institution.
De plus, les référentiels comportent chacun une architecture fondée sur le concept de la « roue de Deming » ou « roue de la qualité ». Chacun d’entre eux s’ouvre sur des références et critères portant d’abord sur la politique, puis l’implication des acteurs, la mise en œuvre d’objectifs et s’achevant par l’évaluation des actions menées.

L’expérience des premières visites d’accréditation a montré que la démarche a favorisé un décloisonnement professionnel et un repositionnement sur des objectifs partagés autour du patient.

Une analyse des 350 premiers comptes-rendus d’accréditation de l’ANAES fait apparaître le constat suivant :
- les faiblesses des établissements sont assez concentrés sur le consentement du patient et le secret professionnel (DIP),
- les prescriptions médicales et la réflexion « bénéfices/risques » (DPA),
- le circuit du médicament,
- certaines prises en charge spécifiques (pré - per et post interventionnelles,
- douleur et souffrance psychique) et l’accueil du patient et de son entourage (OPC),
- le projet d’établissement, l’association des instances et la concertation entre professionnels (MEA),
- l’évaluation du personnel,
- le projet social et les fiches de poste (GRH),
- la qualité des prestations logistiques en général et celle du traitement des déchets et de la cuisine en particulier (GFL),
- le schéma directeur de l’information, et le respect de la confidentialité des informations (GSI),
- la politique qualité et le système de signalement des événements indésirables (QPR),
- l’organisation des vigilances et l’information/formation des personnels aux vigilances ainsi que la traçabilité des produits et des dispositifs médicaux (VST),
- la politique de maîtrise du risque infectieux, à base de procédures écrites
- et la qualité de la stérilisation.

Pour autant, il semble que la plupart des référentiels n’ont pas toujours fait l’objet d’une large appropriation par les professionnels. Ce phénomène peut s’expliquer par plusieurs facteurs :

- la démarche qualité est une démarche progressive, la mise en place transversale de la culture qualité étant nécessairement longue,
- l’implication du corps médical est parfois limitée dans les démarches qualité, celui-ci considérant l’accréditation comme une démarche « administrative » relevant plutôt du champ de la direction voire des cadres.

La première version de la démarche d’accréditation est orientée principalement vers la mise en place de procédure et d’une organisation qui doivent assurer qu’à priori les patients bénéficieront d’une prise en charge optimale. Si elle s’intéresse encore de façon très timide à l’évaluation des pratiques professionnelles, elle vise néanmoins à harmoniser ces pratiques.

La seconde procédure d’accréditation

Le premier objectif pointé est d’accroître encore la participation des équipes soignantes et notamment du corps médical dans les démarches qualité. L’accréditation ayant constitué un levier intéressant pour la formalisation de ces démarches.

Les souhaits des professionnels et des usagers ont été pris en compte. Il apparaît ainsi utile de simplifier certains éléments de la procédure tout en renforçant le regard porté sur les activités cliniques.
L’évaluation des résultats doit également être plus importante alors que la première phase de l’accréditation portait essentiellement sur des éléments de structure tels que décrits plus haut.

Il est vrai également que la crainte d’une judiciarisation du système de santé avec des contentieux plus fréquents (nous ne disposons pas cependant de statistiques l’attestant !) par les professionnels de santé peut conduire à se préoccuper davantage de l’évaluation de la qualité du service médical rendu au patient.

La procédure d’accréditation n’est cependant pas suffisante pour enclencher un tel mouvement d’autant plus que le délai entre deux visites actuellement admis à 5 ans génère bien souvent un essoufflement des bonnes volontés après le passage des experts de l’ANAES.

Il faut bien convenir aussi que les comptes-rendus d’accréditation disponibles sur internet ne correspondent pas forcément aux attentes des usagers en quête d’information vis-à-vis d’un établissement. Gageons que les résultats à venir seront plus explicites.

Dans ce contexte, la seconde procédure est sous tendue par :

- le maintien de référentiels transversaux portant sur l’ensemble de chaque établissement, renforçant en particulier le regard porté sur son management (qualité du management, management de la qualité et des risques, stratégie de l’établissement
- une déclinaison des référentiels plus directement liés à l’activité de soins selon les différents types de prise en charge (médecine et chirurgie, obstétrique, soins de suite et de réadaptation, soins de longue durée, santé mentale, hospitalisation à domicile) intégrant l’interface extra-hospitalière avec les professionnels libéraux et les réseaux de soins,
- le renforcement d’une évaluation des pratiques professionnelles pour les activités ou pathologies dominantes par type de prise en charge, favorisé par le développement progressif de référentiels de spécialité et/ou de bonne pratique, réalisés à l’initiative de sociétés professionnelles ainsi que la mise à disposition des professionnels d’outils ou de méthodes.

Dans la perspective de rendre compte des évolutions conduites par les hôpitaux, un lien sera également fait avec la première accréditation, via les suites apportées au premier rapport en regard des constats qui y auront été portés.
De même, on peut se réjouir du fait que la deuxième procédure tiendra compte des autres démarches d’évaluation externe de la qualité dans lesquelles l’établissement se sera éventuellement engagé comme la certification par exemple.

L’ANAES et le Bureau Veritas Quality International ont d’ailleurs signé un accord de coopération. Cet accord s’inscrit dans une démarche visant à articuler les différents processus d’amélioration de la qualité au sein des établissements de santé.

Afin de mieux accompagner les établissements de santé dans leur démarche qualité, l’ANAES a souhaité développer des mécanismes permettant de faciliter l’articulation entre l’accréditation et les autres systèmes de reconnaissance externe de la qualité.
La signature d’accords de coopération entre l’ANAES et les organismes de certification ayant une activité dans le domaine de la santé permet de concrétiser cette volonté.

Conclusion

L’accréditation n’est pas un but en soi mais un moyen de rendre compte à un temps donné de la qualité des prestations offertes par un établissement de santé. La simplification de la démarche d’accréditation pour les professionnels et sa plus grande lisibilité pour les usagers constitueront probablement une avancée.

Une question souvent abordée reste malgré tout encore en suspens : quel lien existera-t-il entre le financement des établissements avec la nouvelle tarification à l’activité et la valorisation du rapport d’accréditation ?

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Regard sur la seconde proc ?dure d’accr ?ditation

Références bibliographiques

Analyse des 350 premiers comptes-rendus d’accréditation de l’ANAES - Hervé LETEURTRE ; Marie-France BLONDIAU ; Patrick MALLEA ; Sophie GASPARRO - Revue Hospitalière de France n° 493, Juillet-Aout 2003.

Seconde procédure d’accréditation : enjeux - O. OBRECHT ; V. BRUNEAU ; V. MOUNIC ; P. JOURDY ; P. BURNEL ; - Hygiène et sécurité dans les établissements de santé - AFNOR - Aout 2004

Manuel d’accréditation des établissements de santé - ANAES, Direction de l’accréditation
Actualisation - Juin 2003

Manuel d’accréditation des établissements de santé Deuxième procédure d’accréditation Version expérimentale - ANAES, Direction de l’accréditation - Novembre 2003

L’ANAES et le Bureau véritas quality international (BVQI) signent un accord de coopération - Communiqué de presse de l’ANAES du 19 juillet 2004 - source : anaes.fr


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