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Reflexions autour de la délégation de gestion du cadre de santé

dimanche 16 janvier 2005, par Laurent Breton

Le plan hôpital 2007, lancé par monsieur MATTEI en novembre 2002, reprécise les orientations de notre politique de santé.

Un des enjeux de ce plan sera de transformer la gestion d’un hôpital, à l’image d’une entreprise, en multipliant les centres de responsabilité basée sur une contractualisation avec les autorités de Tutelle, une autonomie budgétaire accrue, une délégation de gestion vers les service de soins.

Ces réformes d’ordre structurel (création de pôle d’activité), institutionnel (la nouvelle gouvernance) et de mode de financement (la tarification à l’activité) sont une véritable révolution culturelle pour les soignants.
L’hôpital public, jusqu’alors relativement protégé, entre de plein-pied dans la réalité économique difficile que connaît notre société aujourd’hui.
De nombreux hôpitaux commencent donc à réfléchir comment orchestrer ces différentes réformes.
En tant que cadre de santé, il nous faut aussi réfléchir à l’impact de ce nouveau fonctionnement dans notre métier.

Philippe LABBE l’écrivait déjà en 2000 à propos des cadres de santé : « évoquer une seconde acculturation, plus récente : celle de ce cadre-animateur qui doit à présent s’assumer comme cadre-gestionnaire ». [1]

La délégation de gestion qui sera donnée à chaque pôle pour pouvoir répondre, entre autre, plus efficacement aux exigences de rationalisation des coûts de la santé, sera très certainement propre à chaque établissement hospitalier et se différenciera selon les us et coutumes, accords locaux d’un hôpital à un autre.

Le cadre, par répercussion, aura aussi sa ou ses délégations de gestion.

Dans l’optique de mon mémoire de fin d’étude de cadre de santé, l’enquête menée à ce sujet montre aujourd’hui que les fournitures de bureau arrivent en tête dans les délégations suivi du petit matériel médical. Les établissements hospitaliers structurés en pôle d’activité ne donnent apparemment pas plus de délégations aux cadres de santé, les décisions budgétaires importantes étant prises au niveau du chef de pôle.

Mais cela pourrait changer...
Dans la nouvelle gouvernance, il semble acquis que le cadre de santé, au vu de sa proximité de la pratique soignante, aura un rôle accru dans l’effort de rationalisation des coûts générés par un soin quel qu’il soit.
Les hôpitaux évoluant dans un budget contraint, il lui sera demandé d’optimiser les ressources allouées par le pôle pour le fonctionnement du service de soins dont il est responsable en donnant aux personnes hospitalisées la meilleure prestation de soins possibles. Il lui sera demandé également de déterminer l’activité la plus rentable pour le service et ainsi espérer se voir allouer le meilleur budget de fonctionnement.
Outre la gestion des lits, des stocks, des risques, du planning (j’en oublie certainement) la T2A, les GHM ne devront plus avoir de secrets pour lui...
Ce qui est nouveau pour le cadre de santé sera d’appréhender concrètement la logique gestionnaire au sein même des services de soins, de la transporter au cœur du système, au plus près de la pratique soignante, au plus près de l’usager.

L’enjeu, pour le cadre de santé, sera bien de maîtriser la culture gestionnaire et se l’approprier pour répondre aux exigences actuelles.

En effet, les décisions que prendra le cadre devront être estimées financièrement en temps réel. L’équipe paramédicale dont il est responsable devra être partie prenante pour que ces nouvelles orientations prennent du sens et soient suivies en pratique.

Les infirmières qui étaient jusqu’alors parvenu à intégrer conjointement technicité et qualité devront, grâce à son action communicationnelle, intégrer la dimension financière du soin.

Une formation de base incluant l’économie générale, d’entreprise sera nécessaire au cadre de santé pour qu’il cerne mieux les enjeux politiques et économiques en présence puis sur la comptabilité pour en comprendre la finalité et le fonctionnement.

Un partenariat interne [2] contractualisé ou non avec les services économiques serait un outil efficace au cadre de santé, déjà pour réduire l’écart entre la conception économique du malade-client et celle plus humaniste du malade-être humain (mieux comprendre les logiques professionnelles respectives), pour obtenir des informations et des éclaircissements sur un fonctionnement plus gestionnaire d’un service de soins, pour la création d’outil de gestion commun.

Outre l’élaboration, au niveau du pôle, d’une stratégie à long terme pour développer l’activité la plus rentable, les objectifs du cadre de santé se situeront plus vraisemblablement sur l’obtention et la gestion de dotation budgétaires suffisantes pour obtenir des matériels de qualité afin d’assurer une production de soins de qualité compatible avec les exigences du personnel médical, paramédical et la demande des patients.

Seulement, aucune acculturation ne se fait en temps réel. La délégation de gestion remet en cause bien plus qu’un nouveau fonctionnement.

La plupart des cadres de santé sont issus de la culture infirmière qui ne permet pas d’associer une notion d’argent à la pratique soignante (une enquête pré-exploratoire m’a amené à ce constat).
Ce que nous demande le politique dépasse donc largement le domaine technique et pratique d’une gestion plus rigoureuse des coûts de la santé. Il nous est demandé d’évoluer vers une mentalité plus économiste et moins humaniste, de repenser une culture professionnelle, une nouvelle construction identitaire.

Les interrogations constatées dans mon enquête à propos de ce rôle de gestionnaire ne sont pas seulement le fait d’absence de compétences avérée du cadre de santé en matière de gestion mais bien aussi de ses réticences à évoluer vers le courant idéologique demandé.

La santé est devenu un bien de consommation courant ; les patients et leur famille, des clients. Le cadre de santé devra les considérer comme tel s’il ne veut pas se perdre dans des conflits intérieurs, s’il veut gagner en crédibilité et en autonomie auprès de nos instances dirigeantes.

Nous avons tous intérêt à nous approprier ce nouveau rôle. Non seulement pour apporter au patient tout ce qu’il est en droit d’attendre d’un service de soins malgré les exigences de rationalisations actuelles mais aussi pour qu’il ne submerge pas tous les autres rôles, moins binaires, dévolus au cadre de santé.

Mieux le connaître équivaudra à mieux le maîtriser.

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[1« deux ou trois choses à propos des mutations hospitalières et des cadres de santé », Ph. .LABBE, Soins cadre, année 2000, n°34, page 10

[2« partenariat interne et qualité de soins » R. FONTENEAU, Soins formations pédagogie encadrement, n°18, 2ème trim, 1996, page 8


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