Projet d’établissement et accréditation

lundi 27 octobre 2003, par Lucile Blanchard

Le projet d’établissement

Institué par la loi n°91-748 du 31 juillet 1991, conformément à l’article L. 714-11 du code de la santé publique, le projet d’établissement doit définir, sur la base du projet médical, les objectifs généraux de l’établissement dans différents domaines :
- l’activité médicale,
- le secteur de soins infirmiers,
- la politique sociale (gestion des ressources humaines, plan de formation...)
- le système d’information.
Ce projet, préparé par la Commission Médicale d’Etablissement (CME) et le directeur, définit les objectifs médicaux compatibles avec le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (SROS), pour une durée de 5 ans. Il détermine les moyens de toute nature dont l’établissement doit disposer pour réaliser ses objectifs. La CME et le Comité Technique d’Etablissement (CTE) émettent respectivement des avis sur ce projet d’établissement [1].
Enfin, depuis l’ordonnance du 24 avril 1996, il est soumis au directeur de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH) pour approbation. L’objectif du projet d’établissement est la signature, avec l’ARH, d’un Contrat d’Objectifs et de Moyens (COM) pluriannuel, qui mentionne notamment le délai de mise en oeuvre (art. L 710-16 1 & 2). Il engage les partenaires et permet une reconnaissance par la tutelle. C’est l’image projetée d’une collaboration professionnelle efficiente, au service du patient.

L’accréditation

Déjà dans la loi portant réforme hospitalière de 1991 (art. L 710-4), la notion d’évaluation apparaît : « les établissements de santé, publics ou privés, développent une politique d’évaluation des pratiques professionnelles, des modalités d’organisation des soins et toute action concourant à une prise en charge globale du malade afin notamment d’en garantir la qualité et l’efficience(en italique). »
Avec l’ordonnance 96-346 du 24 avril 1996, de nouveaux acteurs font leur apparition au sein du système de santé.
- « L’agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé ((en gras)) » (ANAES), a pour mission de favoriser l’évaluation des soins et des pratiques professionnelles, de mettre en oeuvre la procédure d’accréditation des établissements de santé, d’évaluer les programmes de santé publique et leurs actions.
- « Les Agences Régionales d’Hospitalisation ((en gras)) » (ARH) doivent, elles, définir et mettre en oeuvre la politique régionale d’offre de soins hospitaliers, analyser et coordonner l’activité des établissements de santé publics et privés et déterminer leurs ressources.
L’initiative de l’accréditation revient à chaque établissement, le délai de mise en oeuvre, de 5 ans au maximum à compter du 24/04/96, est fixé par le texte de l’ordonnance. Au délà, l’ARH peut déclencher elle-même la procédure d’accréditation. La mise en oeuvre de l’accréditation est confiée à l’ANAES qui informe l’ARH des programmes d’accréditation de sa région (art. L 710-5).
L’accréditation est une procédure externe à un établissement de santé, dont l’objectif est de s’assurer que les établissements de santé développent une démarche d’amélioration continue de la qualité. Elle est précisée par le décret n° 97-311 du 7 avril 1997. Afin de mener à bien cette mission, l’ANAES propose un manuel composé des principes de conduite de la démarche et de référentiels utilisés pour apprécier la dynamique qualité des établissements [2].
C’est dans le chapitre management de l’établissement et des secteurs d’activité (MEA) que l’on trouve, à travers la première référence, un lien direct avec le projet d’établissement. « L’établissement dispose d’un projet d’établissement ou d’orientations stratégiques (en italique) ». Les 3 critères de cette référence déterminent le caractère participatif de tous les secteurs d’activité, des instances et de la direction. La référence 3 précise que l’établissement doit, en outre, informer les professionnels et le public sur ce projet.

Place des cadres de santé

La seconde génération des projets d’établissement des structures sanitaires soumises à la dotation globale arrive à son terme (2003).Pourtant, force est de constater que les professionnels de santé sont parfois loin de cette dynamique, dans sa compréhension comme dans sa réalisation. La place des soignants dans le projet d’établissement est bien légitime, mais la réalité met en évidence leur quasi absence. Si les chefs d’établissement organisent une large information sur le sujet, celui-ci est encore mal compris par la plupart des équipes soignantes. L’urgence des premiers projets a fait que les dirigeants ont souvent fait appel aux consultants extérieurs, aguerris à la méthodologie complexe de la rédaction.
Raisonnablement, un projet de soins infirmiers ne doit pas être l’aboutissement du travail du seul directeur des soins. De même, le projet social doit faire l’objet d’une démarche participative, autour du directeur des ressources humaines.
Le rôle de ces directeurs est donc bien de conduire les cadres de l’institution à travers les méandres d’une réflexion plurielle. Une dimension participative, démocratique, ouvre la voie aux propositions et aux engagements à travers des objectifs issus d’une réflexion commune. C’est un réel enjeu pour le service de soins, qui nécessite une transversalité, un apprentissage d’ordre collectif autorisant la créativité et les mésalliances corporatistes [3]
L’implication des cadres est pourtant loin d’être effective partout. L’approche transversale pourrait être menée à travers les projets de soins infirmiers et social, dans une réflexion pluriprofessionnelle et systémique. Ce décloisonnement facilite ultérieurement la compréhension et le travail en partenariat indispensable au suivi de ces projets. De fait, cette approche collective s’applique parfaitement à l’engagement dans la démarche qualité, et par là même, l’accréditation. C’est, à mon sens, le lien à établir et à maintenir dans la collectivité.
Les cadres de santé, aujourd’hui comme hier, sont maintenus dans un système où le projet de service fait partie du quotidien. Comment évoluer vers un projet d’établissement qui n’est surtout pas la somme des projets de tous les services ? L’image projetée de l’établissement est le reflet d’une évolution culturelle dans laquelle la place de l’usager voulue par le législateur tient aussi à une logique politique et économique de la santé ( loi n°2002-303 du 4 mars 2002). En conséquence, la place du cadre de santé est bien au coeur des projets d’établissement et de l’accréditation, en tant qu’intermédiaire entre la population, d’une part, et le système de santé et de planification, d’autre part.
Le plan d’hospitalisation 2007 modifie les éléments de planification sanitaire. La mise en place du SROS de la génération suivante réinvestit une dynamique participative [4]. C’est le résultat d’une autonomie culturelle des établissements sanitaires dans laquelle les cadres de santé sont des partenaires à part entière.

Conclusion

La proximité est au centre des préoccupations des cadres de santé qui érigent les valeurs soignantes lien vers [art39] vers une complémentarité dont il faut tenir compte. C’est aussi une lutte de tous les jours, auprès des soignants trop souvent absorbés dans leurs tâches et confrontés aux difficultés d’effectifs, auprès des médecins qui ne comprennent pas toujours le rôle des cadres, auprès des directions, enfin, qui se laissent prendre aussi dans l’urgence de la finalisation des projets par manque d’anticipation. De ce fait, le temps d’élaboration du projet de soins reste minimum, et l’enquête sociale, préalable nécessaire à la déclinaison des objectifs d’une politique sociale, est peu ou pas effective. Partant d’un postulat où les projets futurs intégreront les cadres à la base de la réflexion, ceux ci ont donc une place à prendre au sein de l’institution.
La curiosité intellectuelle fait partie des qualités intrinsèques du cadre. Les informations concernant l’exercice professionnel sont multiples et variées. Elles viennent de différentes sources qu’il est parfois malaisé d’identifier et de regrouper. Le rôle du cadre de santé dans le paysage sanitaire français est donc capital, et la politique de santé n’en fera pas l’économie si elle trouve, face à ces enjeux, des professionnels avertis et prêts à saisir l’opportunité d’une réelle participation.

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Projet d’ ?tablissement et accr ?ditation

[1ABECEDAIRE de la loi hospitalière à l’usage des praticiens hospitaliers et des autres...SOCIUS EDITION-1997

[2Manuel d’accréditation des établissements de santé - Direction de l’ANAES - juin 2003

[3« Projet de soins et projet d’établissement : un enjeu pour le directeur des soins »N.ROYER COHEN revue soins cadres n° 47-août 2003

[4« Nouvelles formes de recomposition de l’offre sanitaire » DrADDA / DrBOUVET / C.CLOUZET / Y.MOURIER revue ACTUALITE n°89 mai-juin 2003


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