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Plan « Hôpital 2007 »

jeudi 30 mars 2006, par Marlène Redhon

Alors même que l’hôpital inspire une réelle confiance, aux patients qui s’adressent à lui et aux Français en général, l’institution hospitalière souffre d’un malaise profond. Les médecins hospitaliers et les personnels soignants et non soignants manifestent leur désenchantement. Les gestionnaires sont découragés par les lourdeurs qu’ils doivent affronter chaque jour. Les contraintes administratives pesant sur l’hôpital sont un véritable carcan qui freine son développement, et éloigne ses modalités de gestion de celles des établissements privés.

L’hôpital public et privé, confronté à des profondes mutations dans le domaine des techniques et des pratiques médicales et de l’attente des patients, ne parvient pas à s’adapter rapidement, et la recomposition de l’offre hospitalière se fait trop lentement.
Face à cette situation, le plan Hôpital 2007 vise à apporter des réponses concrètes dans une perspective à cinq ans :

I L’ordonnance du 4 septembre 2003

L’ordonnance du 4 septembre 2003 portant simplification de l’organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d’établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation constitue la première étape de la mise en œuvre du plan Hôpital 2007.
Cette ordonnance regroupe 9 séries de mesures :

I.1. Le renforcement du rôle des directeurs des Agences Régionales d’Hospitalisation

Différentes dispositions transfèrent aux directeurs des Agences Régionales de l’Hospitalisation certaines compétences détenues encore par le préfet en matière hospitalière.

L’ARH se voit également reconnaître un pouvoir de contrôle sur le fonctionnement des établissements de santé, en cas de crise notamment.

En outre, les agents des administrations sanitaires de l’Etat sont désormais habilités à vérifier l’exécution des prescriptions relatives à la santé publique dans les établissements sanitaires et sociaux.

En matière financière, les Agences se voient confier la mission de fixer la dotation globale de financement des institutions qui, bien que ne constituant pas des établissements de santé, participent à la lutte contre les maladies mentales et dont les dépenses sont dès à présent incluses dans la dotation régionale limitative gérée par les ARH.

S’agissant des centres de lutte contre le cancer, ces établissements privés spécialisés étaient jusqu’ici autorisés par le ministre de la Santé. L’ordonnance déconcentre sur les Agences cette prérogative ministérielle.

Les Agences voient ainsi accroître leurs prérogatives, et elles sont confortées dans leur rôle d’interlocuteur privilégié des établissements de santé. II faut reconnaître que cette première série de mesures est de nature à assurer plus de cohérence au système sanitaire.

I.2. La simplification de l’organisation sanitaire

Le dispositif de planification sanitaire a été mis en place à partir des années 1970. Modifié à de nombreuses reprises, il se caractérise aujourd’hui par sa complexité, sa rigidité et son efficacité limitée.

Trois instruments principaux constituent actuellement le dispositif de planification sanitaire : le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS), la carte sanitaire (indices de besoins) et les autorisations (activités, lits et équipements). Ce triptyque rend la planification de l’offre hospitalière complexe et peu lisible.

Le plan Hôpital 2007 a voulu mettre en place une planification régionale plus simple et plus efficace. Le SROS devient l’outil unique de planification, centré sur la prise en compte des besoins de santé et les caractéristiques épidémiologiques propres à chaque région. La dimension territoriale du SROS est plus affirmée et le secteur sanitaire est remplacé par la notion de « territoire de santé ».

Cinq mesures seront progressivement et simultanément mises en œuvre :
- la suppression de la carte sanitaire et des indices qui limitaient, entre autres, le nombre de lits et d’équipements qui pouvaient être autorisés ;
- la déconcentration aux agences régionales d’hospitalisation des autorisations (les équipements lourds et les activités de soins auxquelles sont intégrées les installations), ramenées toutes à une durée de cinq ans ;
- la disparition des taux de change (nombre de lits à fermer pour créer des places d’alternatives) pour l’ensemble des alternatives à l’hospitalisation ;
- l’amélioration de l’articulation entre les soins somatiques et psychiatriques par l’intégration du schéma régional psychiatrique dans le SROS ;
- la prévision des évolutions de l’offre de soins palliatifs dans une triple dimension préventive, curative et palliative.

I.3. L’incitation au développement des coopérations entre les établissements

II est indéniable qu’au-delà des rapports de concurrence, de nombreux facteurs imposeront de plus en plus une collaboration entre les secteurs public et privé : la démographie médicale, le rythme intense du progrès des techniques médicales...
Le partage des plateaux techniques, des équipements, des lits, la mise en place partagée des gardes pour assurer la permanence des soins doit être favorisés.

A cette fin, les pouvoirs publics proposent de fondre les diverses modalités de coopération existantes dans un groupement de coopération sanitaire (GCS) polyvalent, simple et ouvert tant aux établissements qu’aux professionnels et aux réseaux de santé. Ainsi, à compter de la publication de l’ordonnance, (soit le 8 septembre 2003) il n’est plus possible de créer de nouvelles communautés d’établissements. D’autre part, il n’est plus possible de créer des syndicats inter hospitaliers à compter du 1er janvier 2005. Enfin, les établissements inter hospitaliers sont supprimés.

I.4. L’accélération des investissements immobiliers des établissements de santé

Jusqu’au milieu des années 80, l’Etat avait mis en œuvre des financements importants pour accompagner la rénovation du patrimoine hospitalier. Son désengagement, à partir de 1985, a incité les établissements à privilégier les équipements médicaux, puis, sous la contrainte budgétaire persistante, à reporter, dans le temps, une partie de leurs investissements. Aujourd’hui le vieillissement des bâtiments et des installations hospitalières est une évidence pour de nombreux établissements.

Plus récemment, de nouvelles contraintes (mise en œuvre des schémas régionaux d’organisation sanitaire et nouvelles normes de sécurité et de fonctionnement - sécurité incendie, sécurité sanitaire, urgences, périnatalité, réanimation, ...) ont encore accentué le besoin en investissements.

Entre la rénovation du patrimoine et la réponse à ces nouvelles contraintes, la mise à niveau nécessaire est telle qu’elle ne peut être menée par les établissements seuls. L’objectif du plan Hôpital 2007 est de permettre une mise à niveau accélérée des investissements des hôpitaux en aidant les établissements à réaliser des opérations qui ne se seraient pas réalisées dans les cinq ans pour des raisons de contraintes budgétaires.

Le plan veut impulser un souffle nouveau : il vise à libérer le dynamisme des structures hospitalières et leur potentiel d’adaptation à leur environnement en mutation. A cette fin, le plan prévoit d’accompagner la modernisation des établissements. Il aidera les hôpitaux à atteindre ces objectifs en mettant en place un programme d’investissement sur cinq ans, d’un montant global de 6 milliards d’euros.

L’ordonnance permet aux collectivités territoriales de réaliser des opérations immobilières pour le compte des hôpitaux, y compris sur leur domaine public par le biais d’un bail emphytéotique. Elle permet également de passer des marchés globaux de conception, réalisation et maintenance, pour les investissements immobiliers et d’équipements. Elle étend enfin le champ d’intervention des sociétés d’économie mixte locales (SEML), des sociétés et offices d’HLM et des offices publics d’aménagement et de construction en matière de conception (OPAL), à la conception, la construction, l’entretien, la maintenance ou la gestion, d’équipements hospitaliers ou médico-sociaux pour le compte d’un hôpital.

I.5. L’accroissement du contrôle des comptes des établissements de santé privés

Les ARH sont désormais destinataires des comptes certifiés des établissements de santé privés ainsi que ceux de leurs organismes gestionnaires, ceci pour améliorer le contrôle de ces institutions.

I.6. Simplification des formalités d’enregistrement des professionnels de santé

Lors de l’installation de ces professionnels, l’enregistrement auprès des services de l’Etat est supprimé, dès l’année 2004, grâce à la création d’un répertoire partagé des professions de santé entre l’Etat, les ordres professionnels et l’assurance maladie.
Sont concernées par ces nouvelles dispositions l’ensemble des professions de santé énumérées par le CSP : médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, pharmaciens, infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, pédicures podologues, ergothérapeutes et psychomotriciens, orthophonistes, orthoptistes, manipu¬lateurs d’électroradiologie, audioprothésistes, opticiens lunetiers, et même les vétérinaires.

I.7. La simplification de la procédure de création des établissements sociaux et médico-sociaux

Le Conseil supérieur des établissements sociaux et médico-sociaux est supprimé : ses compétences sont dévolues au Comité national de l’organisation sanitaire et sociale.

On notera les deux innovations majeures suivantes :
- Tout d’abord, l’ordonnance réduit le nombre d’instances chargées d’émettre un avis ou de suivre un projet de création.
- En second lieu, l’ordonnance ne retient plus qu’une procédure unique de classement des demandes d’autorisation refusées faute de financement suffisant, au lieu de deux auparavant.

I.8. Le recouvrement des honoraires de l’activité libérale des praticiens hospitaliers

Ces praticiens se voient reconnaître le choix de recouvrer leurs honoraires libéraux directement ou par l’intermédiaire de l’administration hospitalière. L’ordonnance revient ainsi sur la disposition introduite par la loi n° 99-341 du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture médicale universelle.

I.9. La modification du fonctionnement des commissions régionales de conciliation

Ces commissions peuvent s’assurer le concours de médiateurs extérieurs indépendants.

II La rénovation du mode de financement des hôpitaux

Actuellement, deux systèmes de financement des structures de soins coexistent : d’une part, la dotation globale pour les hôpitaux publics et les hôpitaux privés participant au service public ; d’autre part, un système de tarification à la journée et forfait lié aux actes réalisés, pour les cliniques privées.

Ces deux systèmes présentent deux défauts majeurs.
D’un côté, la dotation globale de financement ne lie que très peu le budget d’exploitation de l’hôpital à l’activité réalisée : la dotation rémunère plus la structure que son activité.

D’un autre côté, le niveau des forfaits pour le secteur privé est variable selon les régions.
Les pouvoirs publics s’engagent dans l’harmonisation des deux modes de financement, qui aboutira à permettre la coopération nécessaire entre le secteur public et le secteur privé.

La loi du 18 décembre 2003 a pour ambition, dans un contexte financier difficile, de stabiliser le déficit de l’assurance maladie. Elle définit le dispositif juridique nécessaire à la mise en œuvre d’un nouveau système de financement. Elle signe le passage à une ère nouvelle préfigurant des changements à la fois stratégiques et organisationnels pour l’ensemble des établissements de santé privés et publics.

La tarification à l’activité doit permettre de dynamiser les structures de soins publiques, en responsabilisant les acteurs et en développant les outils de contrôle de gestion (pilotage médico-économique) dans les hôpitaux publics et les institutions privées.

Citons ici les grandes lignes de la tarification à l’activité :
- désormais, les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCO) des secteurs public et privé sont financées à l’activité. Les établissements facture¬ront leurs prestations à l’assurance maladie, sur la base de tarifs nationaux, pour chaque groupe homogène de séjour. Sont mis en place deux barèmes, l’un pour le secteur public, l’autre pour le secteur privé ;
- certaines activités entraînant d’importants coûts fixes (urgences, prélèvements d’organes) bénéficient d’un financement mixte (forfait annuel et tarification des prestations) ;
- les mécanismes antérieurs de financement sont maintenus pour les activités de soins de suite, de réadaptation et de psychiatrie ;
- les missions reconnues d’intérêt général (enseignement, recherche, innovation médicale, soins aux détenus), dite MIGAC, bénéficient d’un financement par dotation.

La réforme entre progressivement en vigueur, avec une période transitoire qui s’étale jusqu’en 2012.
1250 établissements privés sont ainsi passés au 1er mars 2005 à la T2A à 100%. Un dispositif transitoire sous la forme d’un « coefficient de transition » visant à lisser les effets sur les revenus a été mis en place, avec pour terme l’année 2012. La mise en place de la T2A dans le secteur antérieurement sous dotation globale se fait selon des modalités différentes de celles du secteur privé. 2004 était l’année de démarrage (10% de T2A). 2005 représente une nouvelle étape et 2006 sera celle de l’achèvement.

III Ordonnance du 2 mai 2005 ou la Nouvelle Gouvernance

La Mission nationale d’évaluation de la mise en place de la réduction du temps de travail avait fait un constat, qualifié de préoccupant par les pouvoirs publics, de la gestion interne de l’hôpital public (Rapport Piquemal, novembre 2002) : elle manque de souplesse, et constitue un facteur de souffrance pour les professionnels qui y travaillent.

L’ordonnance du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé a été présentée au Conseil des Ministres du 27 avril 2005. Après le plan d’investissement « Hôpital 2007 » et la réforme du financement des établissements de santé, l’ordonnance constitue le troisième volet du plan de modernisation de l’hôpital.

III.1. Responsabilisation des acteurs

L’ordonnance adapte en particulier l’organisation interne et le management de l’hôpital en vue de médicaliser la gestion et de responsabiliser les acteurs. L’adaptation de l’organisation interne de l’hôpital repose tout d’abord sur la redéfinition du rôle des instances et la clarification des responsabilités.
- Le conseil d’administration est recentré sur un rôle de définition des orientations stratégiques, d’évaluation et de contrôle de leur mise en œuvre.
- Un conseil exécutif est créé. Cette instance est composée à parité de médecins et de responsables administratifs et présidée par le directeur de l’hôpital. Elle associe étroitement les partenaires médicaux et administratifs dans l’élaboration de tous les projets importants de l’hôpital.
- La commission médicale d’établissement (représentant les personnels médicaux) et le comité technique d’établissement (représentant les personnels hospitaliers) sont plus étroitement associés aux orientations stratégiques et au fonctionnement de l’établissement.
- La commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques voit ses compétences élargies et renforcées, notamment dans le domaine de la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

III.2. Décloisonnement

L’ordonnance vise en second lieu à donner davantage de souplesse et d’adaptabilité à l’organisation médicale en évitant les cloisonnements préjudiciables à la prise en charge des patients :
- La mise en place de pôles d’activité, unité de taille suffisante pour être dotées d’autonomie et de responsabilité, contribuera à la déconcentration de la gestion. Dirigés par des praticiens, ces pôles disposant d’une masse critique sont, dans cet esprit, engagés dans une démarche de contractualisation interne pour simplifier la gestion quotidienne et assurer la mise en œuvre des objectifs stratégiques de l’établissement.
- Le conseil de pôle composé de représentants médicaux et administratifs permet l’association des personnels et favorise l’élaboration des orientations et des projets du pôle. Au sein des pôles, des structures internes, services, unités fonctionnelles ou autres structures, ont pour mission d’assurer l’organisation de la prise en charge médicale des malades et de participer à l’évaluation des pratiques professionnelles.

III.3. Collaboration hospitalo-universitaire.

L’ordonnance permet enfin de refonder, dans les CHU, la collaboration hospitalo-universitaire en renforçant par la conclusion de nouvelles conventions les missions d’enseignement, de recherche et d’innovation. Ainsi, l’université sera partie prenante au contrat d’objectifs et de moyens des centres hospitaliers universitaires et l’hôpital pourra être appelé à participer au processus d’élaboration du contrat quadriennal entre les universités et l’Etat.

Cette modernisation indispensable pour l’hôpital a été précédée d’une anticipation dans 110 établissements volontaires. Les résultats de son évaluation, très largement positifs, confirment la pertinence de la démarche entreprise qui peut désormais être étendue à l’ensemble des hôpitaux. La publication de cette ordonnance le permet.

L’ordonnance qui vient d’être adoptée doit donner un nouvel élan au service public hospitalier pour l’adapter aux enjeux de la santé publique et du progrès médical et aux attentes de qualité d’accueil et de soins des malades. C’est en redonnant espoir et confiance aux acteurs de l’hôpital que sera confirmée l’excellence reconnue de notre système hospitalier.

Le plan Hôpital 2007 est l’expression d’une ambition réformatrice des pouvoirs publics. A partir d’un diagnostic de la situation de l’hôpital, ce plan quinquennal vise à dynamiser les structures sanitaires et à repenser la gestion hospitalière dans une démarche concertée.

Marlène REDHON, cadre de santé, centre hospitalier de Decize (Nièvre)

Articles :
- BOURRET, P. Gestion de proximité et organisation en pôles d’activités au CHU de Nantes. Soins cadres, août 2003, n° 47, p 27 à 30.
- CLEMENT, J ; LHUILIER, J-M ; MONNET, J-L ; PIEDCOQ, V ; DURAND,B ; LEMOINE, A ; AMELINEAU, D ; GUITTON, P ; LE MOIGN, R ; VERGNES, G ; COURBIS, T. Contractualisation interne. Revue hospitalière de France, novembre- décembre 2003, n° 495, p 4 à 35.
- DUHAMEL, C. Gouvernance : essai à transformer. Horizon, janvier-février 2004, n°149.

Monographie :
- CLEMENT, JM. Hôpital 2007 : Les répercussions dans le champ du droit hospitalier. Les études hospitalières. Bordeaux. Mars 2004.
- CLEMENT, JM. Réflexions pour l’hôpital. 2e édition. Les études hospitalières. Bordeaux. Février 2004. 137 p.
- KERVARSDOU (de), J. L’hôpital. 1e édition, PUF, collection Que sais-je. Paris, Mai 2004. 127 p.
- MEAH. Anticipation de la « nouvelle gouvernance hospitalière » : synthèse des entretiens téléphoniques réalisés au 21 juin 2004

Rapport
- COUANAU, R. L’organisation interne de l’hôpital, rapport d’information, 2003.
- DEBROSSE D, PERRIN A, VALLANCIEN G. Projet HOPITAL 2007 Mission sur « la modernisation des statuts de l’hôpital public et de sa gestion sociale ». Avril 2003.

Sites Internet :
- www.chgweb.org
- www.legifrance.fr
- www.santé.gouv.fr

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