Nouveautés sur le P.M.S.I. M.C.O. et sur l’utilisation des bases de données

mercredi 25 janvier 2006, par Alain Le Hyaric

INFORMATIONS LEGISLATIVES ET REGLEMENTAIRES

A destination des établissements de santé, l’arrêté paru au J.O. du 16 juin 2005 [1] décrit les indicateurs portés sur les Résumés Standard Anonymes (R.S.A.) dont l’exploitation statistique permettra d’évaluer la réalisation des objectifs quantifiés figurant dans l’annexe des schémas régionaux d’organisation sanitaire (article L.6121-2 du code de la santé publique).

Ce texte donne une importance réglementaire au contenu des Résumés d’Unité Médicale (R.U.M.) dans le cadre de la planification de l’offre de soins, avec comme première étape en 2006, la finalisation des S.R.O.S de troisième génération, dont les annexes deviennent réellement opposables.

I - Multiplication des variables d’analyses et nouveaux des indicateurs « traceurs » d’activité :

Le suivi des objectifs quantifiés de l’offre de soins, se fera par des analyses multicritères, des RSA collectés, associant plusieurs tables de variables, issues soit de nomenclatures officielles, soit de listes descriptives indiquées dans l’arrêté :

1° Pour le type d’activité « M », « C » ou « O », correspondant à un séjour (R.S.A.)

Les précisions techniques de l’arrêté indiquent que toutes des concordances sont incluses dans la table de la classification des G.H.M. [2]. Ainsi, les numéros de GHM de la version 9 de la classification comportent maintenant six caractères permettant une analyse de « sous populations » : le troisième caractère précise le groupe (C, K, M, Z, H), le sixième caractère indique le niveau de sévérité du séjour selon certains critères (présence d’une C.M.A., mode de sortie,...),...

2° Pour les activités spécifiques autorisées (annexe IV de la circulaire DHOS-F-O/DSS-1A/2005 n° 119 du 1er mars 2005) [3] :

En sélectionnant l’autorisation réglementaire, code numérique devant figurer dans le résumé d’unité médicale, l’offre de soins sera spécifiquement étudiée pour les activités autorisées suivantes :

- les séjours de réanimation indiqués par le code d’autorisation 01,

- les séjours de néonatalogie et de réanimation néonatale, indiqués par les codes 04, 05, 06,

- les séjours aux urgences correspondant aux hospitalisations en zone de surveillance de courte durée sans transfert interne, doivent comporter le code 07,....

Il existe 12 types d’autorisation d’unité médicale et un type d’autorisation pour des lits dédiés de soins palliatifs (08)

3° Pour les actes codés en C.C.A.M. :

Des listes de libellés d’actes indiqués sur les R.S.A. permettent le suivi des objectifs quantifiés de l’offre de soins concernant certaines activités :

- interventionnelles, sous imagerie médicale, par voie endovasculaire en cardiologie,

- interventionnelles, par voie endovasculaires, en neuroradiologie,

- de neurochirurgie,

- de dialyse ou épuration extra rénale avec notion d’insuffisance rénale chronique,

- de prise en charge de la suppléance vitale pour les séjours en réanimation,....

4° Pour les diagnostics C.I.M. 10 :

Selon les listes incluses dans l’arrêté, le suivi quantifié de l’offre de soins, indiqué dans l’arrêté du 8 juillet, devrait concerner principalement :

- le traitement des brûlures étendues,

- le traitement des cancers, avec une possibilité d’analyse multicritères selon la spécialité (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie...), et selon l’âge indiqué sur les R.S.A. (cancérologie pédiatrique ou adulte),...

- le diagnostic prénatal et les activités cliniques d’assistance médicale à la procréation,...

5° Pour les G.H.M. :

L’arrêté signale les listes de GHM permettant le suivi des objectifs quantifiés de l’offre de soins pour ce qui concerne :

- le traitement de l’insuffisance rénale chronique par épuration extra rénale,

- les séjours de néonatalogie et de réanimation néonatale de moins de 2 jours,

- les séjours pour transplantation d’organes et greffes de moelle osseuse,

- la chirurgie cardiaque,....

II - Un repérage des types d’admissions dans les établissements M.C.O., favorisant la discussion des schémas régionaux d’organisation sanitaire de troisième génération

1° La répartition des admissions est maintenant possible selon les trois types de prise en charge suivants :

- L’activité aux « lits porte » des urgences : indiqué sur le R.U.M., l’indicateur d’autorisation (07), spécifique des hospitalisations en zone de très courte durée, permet de quantifier l’activité sans transfert effectuée par les seuls services d’urgences. Ces R.S.A. étaient jusqu’alors indiscernables des séjours effectués dans les services.

- Les séjours de moins de moins de deux jours : anciennement « séances et séjours de moins de 24 heures » cette nouvelle durée de séjour permet de regrouper dans une base de données spécifiques tous les séjours hospitaliers de moins de deux journées, au lieu des seuls séjours avec l’entrée et la sortie à la même date. Ainsi cette base de RSA , contenant ce que l’on appelle selon le concept anglo-saxon, toute l’activité ambulatoire des hôpitaux, devient pertinente pour une estimation approchée de la quantité de chirurgie dite ambulatoire réalisée dans les établissements. Un biais d’analyse subsiste avec l’absence dans le R.U.M. du caractère programmé ou non programmé de l’acte opératoire.

- Toutes les autres admissions, restent regroupées dans une base complémentaire, exploitable par catégories majeures, orientées selon les spécialités (cardiologie, neurologie, urologie,...) ou selon des prises en charges particulières (brûlures, traumatismes, infections à VIH, transplantations,...).

2° Des analyses multicritères permettant de vérifier le contrat d’objectifs et de moyens (C.O.M.) de chaque établissement

Selon les indicateurs, nomenclatures, listes, indiqués dans l’arrêté du 8 juillet, les bases de données du PMSI deviennent réglementaires pour fixer l’activité et les dépenses de soins des établissements de santé. Le numéro « finess », inclus dans les R.U.M., permet lors des projets de révision des S.R.O.S. une comparaison médico-économique de l’activité des différents services ou activités autorisées par établissement et par région. Des études comparatives sur la qualité (le résultat) des soins avec des variables concernant les actes traceurs, les diagnostics, les modes d’entrée ou de sortie sont également envisageables.

Le niveau de détail du codage des actes réalisés, avec des indicateurs d’activité et modificateurs associés aux codes C.C.A.M., devrait permettre dans les prochaines années de quantifier l’activité de nuit, le dimanche, les jours fériés et les valorisations particulières des actes (ex = âge, poids) et de confirmer ou infirmer les « missions d’intérêts » déclarées par les établissements.

Autre aspect, en évitant de nombreux compléments d’informations (S.A.E.,...), à situation de référence ou de niveau égal entre établissements, les tutelles peuvent apprécier si les risques de décès ou de transfert sont par exemple identiques dans leurs réanimations ou leurs services de néonatalogie, ce qui facilitera la discussion lors de la réalisation des S.R.O.S. III.

Le changement est à cet égard radical, puisque le recueil et l’exploitation des bases de données séjours patients, par spécialités, étaient jusqu’à présent la propriété d’établissements ayant choisi volontairement la mise en commun de leurs informations par le biais d’associations, de « groupes d’experts » ou de réseaux d’intérêts communs : réseau des pratiques en périnatalité, en cardiologie, en réanimation,...

Au total, cet arrêté du 8 juillet offre la possibilité aux tutelles, en toute transparence à partir des fichiers transmis, de proposer à chaque établissements et par spécialités un niveau d’autorisation, lors de la négociation de son contrat d’objectifs et de moyens (C.O.M.). Ces contrats, déclinés selon les projets de santé publique inclus dans les P.L.F.S.S., et dans la logique des tutelles, seront confirmées par la réalisation du projet commun des pouvoirs publics et de l’Assurance Maladie, prévoyant dans les prochains mois de décupler le potentiel d’exploitation de la base nationale du P.M.S.I., avec la mise en place du Système national d’information inter-régime de l’assurance maladie [4].

III - Limites d’utilisation : le manque d’expertise et de contrôles de la qualité des fichiers

Depuis son origine, les textes officiels sur le PMSI, mêlent des objectifs de santé publique à des préoccupations économiques, nous ne reviendrons pas sur cette problématique de « double utilisation » d’un seul fichier.

Par contre rappelons que l’analyse statistique des R.S.A. nécessite des compétences et des moyens spécialisés. La réalisation d’études multivariées, multicritères, est rare dans les Départements d’Information Médicaux, car leurs logiciels d’exploitations statistiques sont généralement peu performants. Depuis 2003, la transmission informatisée des R.S.A., par « l’info-centre e-pmsi » des tutelles permet d’obtenir un retour d’information possible de type « presse-bouton ». Ceci étant un gage d’harmonisation des procédures d’analyse, permettant à l’établissement de connaître et comparer par période successives, ses données sans investir en moyen interne coûteux.

Cet « info-centre, e-PMSI » a aujourd’hui trois fonctions : la validation des données des établissements par les établissements eux-mêmes et par les agences régionales de l’hospitalisation ; la consolidation de ces données par les agences aux fins de préparation du PLFSS ; et dans une première étape, le calcul des éléments de tarification à l’activité pour les établissements. Il a pour vocation de prendre toute la place pour permettre d’optimiser les discussions lors de la réalisation des S.R.O.S. de troisième génération. Dans cette dernière optique, il faut veiller aux connaissances statistiques des acteurs de bases leur permettant une lecture critique des résultats. De nombreux hospitaliers, ou même gestionnaires ne sont pas conscients des nombreux pièges et biais associés dans l’interprétation des études.

Ainsi avec des diagnostics multiples on peut regrouper un séjour dans des catégories majeures différentes. Pour quantifier les soins des maladies selon les phases chroniques, aigus ou de rechute, devra t’on indiquer dans le R.U.M., la date exacte ou au minimum l’année du diagnostic pour chaque pathologie indiquée dans le R.U.M. ? Doit-on envisager à l’avenir, tous les séjours comme des prestations de soins en abandonnant, dans le « court séjour », les missions de dépistage (seul le dépistage anténatal est indiqué dans l’arrêté) ou les activités de prévention ?

Pour quantifier l’activité de cancérologie, les consignes de hiérarchisation des diagnostics rappelés dans l’arrêté, s’appuyant sur les codes CIM 10 en C.- ou D.- , sont généralement acquises par les médecins codeurs. La restructuration de l’activité en cancérologie des établissements généraux et des centres anticancéreux devrait dépendre d’une identification complète du patient permettant par le chaînage des séjour, l’évaluation de la qualité des prestations successives ou complémentaires du fait des filières de soins particulièrement opérationnelles dans cette discipline.

Au total, ce qui pose problème c’est l’insuffisance de réflexions sur la démarche d’assurance qualité pour utiliser les résultats des analyses des données du P.M.S.I.. Pour expliquer la variabilité des taux, entre établissements de tailles et d’orientations identiques, il ne s’agit pas seulement et simplement de prendre en compte les missions de service public. On sait aujourd’hui que 80 à 85% de la chirurgie effectuée après 20 heures se fait à l’hôpital public, avec en corollaire une hausse de la chirurgie programmée et des hospitalisations de jour pour les établissements privés.

Par contre pour quantifier l’activité prévisible, les acteurs internes et externes ignorent très souvent l’importance la variabilité des approches consuméristes selon les profils des patients accueillies ou selon les coutumes locales des médecins traitants vis à vis de leurs spécialistes et correspondants travaillant dans établissements privés ou publics du secteur géographique concerné.

Pour ce qui concerne les logiciels de saisie des R.U.M ., depuis de nombreuses années les travaux « objectifs », comme celui du groupe qualité codage du Cotrim Ile de France, menés en 1998 sur le GHM « Accouchements par voie basse », expliquent l’hétérogénéité des résultats (taux d’accouchements avec complication de 42% à 0.5%, pour les 56 hôpitaux de la région Ile de France) par le fait qu’il est impossible de distinguer finement la part qui revient à l’objet observé de celle liée à l’outil d’observation.

En clair, ce qui induit le plus d’erreurs n’est pas forcément le codage des RUM par les médecins mais plus souvent son recueil avec des logiciels non performants et non mis à jour. La qualité très relative et « établissement-dépendante » des bases de données de RSA transmises aux tutelles, relativise l’utilisation des bases de données de R.S.A. dans un but de planification ou d’attribution autorisations d’activités aux établissements, sans faire référence à des systèmes d’information localement plus ou moins performants.

Sur ce dernier enjeu, il faut signaler que depuis plusieurs années, les contrôles de qualité externes effectués, le plus souvent annuellement, avec les médecins D.I.M. par les médecins inspecteurs et les médecins de l’assurance maladie sur un échantillon interne de R.S.A. ont été abandonnés, alors qu’il existe encore beaucoup trop de façons différentes de coder les diagnostics associés (et donc les CMA) d’un médecin hospitalier à un autre. Dans le cadre de la planification, il parait urgent de reprendre ces contrôles permettant à minima d’améliorer le contenu des RUM et à maxima de sanctionner les fraudes, exigence qui semble par ailleurs prévue à la lecture du « guide du contrôle externe régional » [5] édité par le Ministère de la santé : « le nouveau contrôle externe prévu par les tutelles est susceptible de fixer des sanctions financières et de comporter en outre des injonctions fortes de nature à modifier des comportements déviants en terme de production de l’information médicale ».

IV - Le SNIIRAM, une puissante base de données, permettant d’optimiser le parcours de soins du patient par pathologie et d’évaluer les pratiques professionnelles [6].

Le système national d’information inter-régime de l’assurance maladie (SNIIRAM), introduit dans la loi de financement de la sécurité sociale du 23 décembre 1998, permet de rassembler les bases de données médico-tarifaires suivantes : le PMSI des établissements de santé, les bases de l’Assurance maladie de remboursements de soins (actes médicaux et paramédicaux, médicaments, biologie,...) et celles constituées par les services médicaux des caisses d’assurance maladie (affections de longue durée, causes médicales d’invalidité, d’arrêt de travail de longue durée, maladies professionnelles,...).

L’objectif SNIIRAM a été validé par la CNIL le18 octobre 2001, puis le 4 avril 2002, par le Conseil pour la transparence des statistiques de l’assurance maladie (COTSAM). Les possibilités d’analyse du système de soins sont maintenant considérables : allocation des ressources, études par thèmes de santé publique, parcours de soins, études des écarts entre recommandations de bonnes pratiques et prise en charge réelle, pharmaco-vigilance, dépistage des fraudes et abus,....) comme les limites également. En effet, la base est très complexe car composée d’environ 500 variables, organisées en 11 tables relationnelles en étoile. De plus, l’absence quasi totale, de variables sociales mis à part la CMU, de variables professionnelles et le non-retour au nominatif, impossibilité garantie par la loi en réduit l’intérêt pour l’analyse de la qualité des soins donnés aux patients.

Par contre, cette nouvelle et gigantesque base médico-tarifiare satisfera l’attente des politiques et gestionnaires des soins pour permettre la poursuite des réformes à savoir la réussite de planification et de mise en place de contrats d’objectifs et de moyens dans l’ensemble des établissements de santé.

Dr Alain LE HYARIC,

Service D.I.M., E.P.S. Charcot (78), novembre 2005.

Article « libre de droits », pour le site « cadre de santé », selon l’article original paru dans le N° 207 - Septembre/Octobre 2005, de la revue « Les Médecins des Hôpitaux Publics ».

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[1J.O. du 16 juin 2005 : Arrêté du 8 juin 2005 pris en application des articles L. 6121-2, L. 6114-2 et L. 6122-8 du code de la santé publique et du décret n° 2005-76 du 31 janvier 2005 relatif aux objectifs quantifiés de l’offre de soins prévus à l’article L. 6121-2 du code de la santé publique (version « pdf », pour vision complète http://www.legifrance.gouv.fr/image...)

[2La classification des GHM Version 9
http://www.atih.sante.fr/openfile.p...

[3Circulaire DHOS-F2/DSS-1A n° 2005-356 du 26 juillet 2005 relative à la campagne tarifaire 2005 des établissements de santé antérieurement financés par dotation globale
http://www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/...

[4J.O. du 16 avril 2002 : Arrêté du 11 avril 2002 relatif à la mise en œuvre du système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie.
http://www.legifrance.gouv.fr/WAspa...

[5Contrôle externe dans le cadre de la tarification à l’activité, octobre 2004, 75 pages
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossie...

[6Feder P., Weil A., Epidémiologie, santé publique et bases de données médico-tarifaires , Revue Médicale de l’Assurance Maladie, volume 36, n°2 / avril-juin 2005, p. 163-168
Documentation supplémentaire, site : http://monsite.wanadoo.fr/pmsi


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