Les principes de la seconde procédure d’accréditation

dimanche 9 octobre 2005, par Thierry Desbonnets

L’accréditation, ce mot est devenu familier, mais son contenu reste encore énigmatique. Il évoque tout à la fois la visite d’experts visiteurs à l’affût de de la « non-qualité », la crainte de voir à terme les crédits de l’hôpital être proportionnel au barème des rapports d’accréditation ou le soupçon vis-à-vis d’une procédure « à l’américaine » où l’essentiel se mesure à l’aune du formel.

L’HAS [1]
annonce que la première procédure d’accréditation sera achevée pour tous les établissements de santé avant fin 2006. Pour les premiers établissements accrédités, la seconde procédure d’accréditation [2] , dès 2004 pour les premiers d’entre eux, est à l’oeuvre. C’est cette seconde procédure d’accréditation qui va retenir notre attention .

La démarche qualité appliquée à l’hôpital

Un bref rappel sur la démarche qualité s’impose en préambule à cet exposé. C’est dans l’industrie et les services, que « la démarche qualité » a vu le jour. Il s’agit en fait d’examiner, de manière formelle et rigoureuse les conditions de conception, de production et de distribution au public pour les optimiser, les améliorer et les faire évoluer, à partir de standards et de normes, fixant des objectifs de réduction des dysfonctionnements, d’augmentation de la fiabilité du « produit » et de satisfaction de l’usager. La finalité économique de cette démarche pour parvenir à un positionnement le plus concurrentiel possible sur le marché en constitue plus la trame que le filigrane.

Le transfert de cette approche méthodologique critique de l’entreprise au monde de la santé est rendu possible, à tort ou à raison, par l’évolution sémantique et épistémologique autour de l’hôpital, marquée par l’avènement de l’usager et de la production de soin. Il ne s’agit pas seulement d’évaluer les performances médicales des établissements de santé, mais d’appréhender l’ensemble des composantes où l’hôpital est considéré comme une entreprise de service et de production de soins. C’est sur ce paradigme que la première accréditation a été élaborée. C’est ainsi le primat de l’objectivité et de la rationalité pour juger de la conformité d’un établissement de santé à ses missions et à ses obligations qui est affirmé.

La seconde procédure d’accréditation, sur les « acquis » de la première version, cherche à offrir une perspective plus dynamique et stratégique des établissements de santé. Le postulat fondant la démarche est qu’il y a une circularité entre management, qualité et évaluation. C’est ainsi que les options stratégiques et les politiques managériales, ainsi que service médicalement rendu, la gestion des risques et la politique de qualité sont passés au crible. Il y s’agit à la fois d’évaluer la qualité des prestations servies en même temps que d’apprécier la dynamique de leurs démarches qualité, et ce en partie pour servir de support à l’allocation budgétaire.

Les principes de la seconde procédure

Voyons, après cette longue introduction, ce qui constitue, selon les rédacteurs du manuel, les principes et les enjeux de l’accréditation dans sa seconde itération présentés dans le manuel de la « V2 ». Nous resterons maintenant au plus près du texte, en essayant de rester dans la suite de cet exposé, synthétique, mais fidèle à la lettre du manuel de la seconde procédure.

« L’accréditation est une procédure d’évaluation externe à un établissement de santé(...) Elle vise à s’assurer de l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins délivrés

Il s’agit d’apprécier la capacité de l’établissement à s’organiser en fonction des besoins et des attentes du patient.

- L’amélioration de la qualité est le résultat des démarches internes, conduites par les professionnels de santé. La participation de l’ensemble des professionnels est indispensable à la conduite du changement.

- L’amélioration du service médical rendu au patient : L’amélioration continue de la qualité des soins repose sur l’existence d’un système reconnu de gestion de la qualité. (-amélioration des processus- réduction des dysfonctionnements- efficacité -efficience- évaluation des pratiques professionnelles)

- La sécurité est une dimension majeure de la qualité des soins.

- Une démarche pérenne, itérative (tous les 4 ans)

- Une démarche évolutive »

La seconde procédure d’accréditation s’inscrit de fait dans une démarche professionnelle double, sur le modèle international, d’une promotion de l’amélioration continue de la qualité fondée sur un référentiel de métier et sur un évaluation externe par des pairs d’une part, et d’autre part sur l’appréciation du niveau de qualité atteint à l’heure où en rendre compte aux usagers s’est transformé en impératif stratégique.

Elle se traduit par l’introduction de références d’accréditation sur des domaines clés de la prise en charge médicale ainsi que sur la mise en place d’une gestion des risques globalisés accordant une priorité à la prévention des risques liés aux soins.

Une approche centrée sur le patient

C’est ainsi que c’est en premier lieu la capacité de l’établissement à s’organiser en fonction des besoins et des attentes du patient qui est appréciée. Cela implique la prise en compte particulière su niveau de satisfaction du patient et de ses représentants. C’est à cet effet que les rapports d’accréditation de cette seconde procédure seront intégralement disponibles sur Internet dès la fin de la procédure.

Une valorisation des fonctions stratégiques et managériales

L’accent est porté également sur le rôle de « manager et de leader joué par tous les professionnels à tous les niveaux de responsabilités ».L’accréditation s’effectue en prenant compte le rôle primordial des dirigeants, notamment médicaux, dans la mise en place des démarches d’évaluation et d’amélioration de la qualité, pointant combien, les dynamiques de travail, leur impulsion et leur mode de gestion sont déterminantes pour la qualité et la sécurité du soin et de l’accueil du patient. C’est ainsi que de nouvelles références prennent en compte ce management, tant au niveau de l’établissement qu’au niveau déconcentré au plus prêt du patient (département, pôle, secteur d’activités)

La gestion de la qualité

L’amélioration de la qualité des soins reste l’enjeu central. Elle repose sur l’existence d’un système de gestion de la qualité qui intègre l’amélioration systématique des processus, la réduction des dysfonctionnements et l’engagement des personnes, sous la double contrainte de l’efficacité et de l’efficience, et en faisant une large place à l’évaluation des pratiques professionnelles.

Les options de la seconde procédure d’accréditation sont donc :
¨ - La mesure de la dynamique et du niveau de qualité atteint
¨ - L’appréciation de la qualité du service médical rendu au patient.

L’appréciation du service médical rendu

Cette évaluation prend en compte les spécificités des cinq types de prises en charges : les soins de courte durée (médecine, chirurgie, obstétrique), la psychiatrie et la santé mentale, les soins de suite ou de réadaptation, les soins de longue durée, l’hospitalisation à domicile.

Elle se décline en renforçant l’évaluation des activités cliniques. Il s’agit pour l’instant d’une évaluation centrée sur un nombre défini de pathologies principales par types de prise en charge : le choix des pathologies principales est effectué par l’établissement en fonction de leur importance dans son activité clinique et des enjeux qu’elles représentent en termes d’amélioration potentielle du service rendu au patient.

Cette appréciation intègre une consultation des professionnels qui assurent hors établissement, la prise en charge des patients sur le même territoire de santé ainsi que la participation accrue des usagers.

Le maintien de l’autoévaluation comme composante essentielle de l’accréditation

La deuxième procédure maintient l’exigence d’une autoévaluation pluriprofessionnelle, mais elle offre aux établissements la possibilités des groupes ou des structures existantes, tel le CLIN, pour effectuer un part de ce travail d’auto-évaluation . Ces modalités visent à la simplification et à la pérennisation de la démarche.

Un nouveau barème d’accréditation

C’est désormais non plus le collège d’accréditation, mais le directeur général de l’Anaes d’apprécier la non satisfaction à la procédure d’accréditation. La non-satisfaction à la procédure induira la reprise de l’ensemble de la procédure.
Quatre évolutions permettent d’améliorer la lisibilité les résultats de l’accréditation :

- La réduction à 4 ans au plus du délai entre deux procédures d’accréditation.

- Une appréciation du niveau de qualité constaté et de la dynamique.
¨
- La modification des niveaux de décisions en matière d’accréditation :

- Niveau 1/ accréditation

- Niveau 2/ accréditation avec suivi, sur des points identifiés par le collège d’accréditation, qui conduit l’établissement à la production d’un rapport de suivi par l’établissement, voire à une visite ciblée.

- Niveau 3/ accréditation conditionnelle ; dans ce cas l’atablissement est accrédité pour une période inférieure à 4 ans avec prescription d’une modalité de suivi (en général, une visite ciblée) sur des points particuliers.

- Niveau 4/ non-accréditation ; en cas de dysfonctionnement concernant l’ensemble de l’établissement, avec une mise en place d’un accomplissement de l’établissement et la re-programmation d’une nouvelle procédure d’accréditation.
¨
- La mise en ligne de l’intégralité des rapports d’accréditation.

La seconde procédure d’accréditation constitue donc une échéance importante de la vie d’un établissement de santé. Il s’expose à l’évaluation externe de l’ensemble de son organisation et de son travail. Ce premier article en a exposé les principes. L’article suivant examinera comment le référentiel et le déroulement de cette procédure ont été élaborés pour rendre les principes énoncés opérationnels.

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[1Créée dans le cadre de la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, la Haute Autorité de santé est chargée :
d’évaluer l’utilité médicale de l’ensemble des actes, prestations et produits de santé pris en charge par l’assurance maladie ;
de mettre en œuvre la certification des établissements de santé ;
de promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des professionnels de santé et du grand public.
La Haute Autorité de santé reprend ainsi les missions de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes), celles de la Commission de la transparence et de la Commission d’évaluation des produits et prestations, et s’en voit adjoindre de nouvelles. Voir le site http://www.has-sante.fr/HAS/has.nsf...

[2Le manuel de cette seconde procédure d’accrédiation disponible est en ligne depuis septembre 2004 Pour l’intégralité du texte, voir http://www.anaes.fr/ANAES/anaespara...


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