Le triangle soignant, triangle de la cadrature.

jeudi 24 décembre 2009, par Thierry Desbonnets

Jean Houssaye a proposé, pour le champ de la pédagogie, une modélisation des relations triangulaires entre l’élève, l’enseignant et le savoir [1] [2]. Il a dégagé trois type de relations entre les sommets du triangle qu’il a ainsi dessiné : le processus enseigner lie savoir et enseignant ; le processus apprendre lie élève et savoir ; le processus former lie élève et enseignant.

Houssaye complète ce panorama par une observation : comme dans une partie de bridge où l’un des participants joue le mort ou le fou, cette triangulation fonctionne sur le principe du tiers exclu. Dans la situation pédagogique dit-il, où deux sujets et un objet sont en relation, l’un des trois est en situation neutre, inerte, hors jeu ou insensé. Selon les moments, les personnes ou les enjeux, chaque pôle de ce triangle peut prendre cette place du tiers exclu.

Mort ou fou dans les processus pédagogiques

Le processus apprendre, dans le dialogue de l’élève au savoir, peut exclure l’enseignant. La dynamique est plutôt une dynamique d’incorporation du savoir et d’auto construction à partir d’éléments cognitifs déclaratifs ou procéduraux. Cette construction du rapport de l’élève au savoir s’autodétermine au point parfois de faire de l’enseignant, au mieux un témoin passif de cet apprentissage, au pire un « fou » qui vient perturber la relation d’idéale (con)fusion du sujet à son savoir insigne (L’enseignant étant aussi là pour rappeler que nous ne savons pas, ou du moins pas tout et pas tout de suite).

Le processus enseigner, dans le dialogue de l’enseignant au savoir, peut exclure l’élève. Tout en prescrivant ce que l’élève a à savoir, l’exposition des connaissances ou des gestes à maîtriser s’opère sans nécessairement être compatible avec les modes d’apprentissages ou les pré requis d’un élève alors mis hors jeu du savoir, suscitant chez lui assonances ou dissonances cognitives et praxiques.

Dans le dialogue de l’enseignant à l’élève, le processus former peut exclure le savoir. L’enjeu est alors davantage centré sur les processus d’identité, voire d’identification ou de contre modèle. Les capacités de relations et de raisonnement priment sur les contenus enseignés ou les tâches à réaliser. Ce processus ontologique peut laisser l’apprenant sans tête ni mains, même s’il a le cœur plein.

PDF - 19.5 ko
triangle pédagogique

Une transposition au soin ?

Si les cadres de santé formateurs peuvent se servir naturellement de la modélisation proposée par J. Houssaye pour penser leurs pratiques en institut de formation, les cadres d’unité ou en mission transversale peuvent-ils utiliser une telle triangulation pour réfléchir leur exercice professionnel ? Le rappel de ce triangle pédagogique peut apporter un certain nombre d’éclairages quant à l’accueil des stagiaires car les stages, s’ils ne sont pas un enseignement magistral, n’en demeurent pas moins un temps pédagogique dans un dispositif d’apprentissage en alternance. Pourtant, la relation du cadre avec les équipes ne peut pas être assimilée ou réduite à une pratique pédagogique. Malgré cela, les pratiques soignantes recèlent bien des angles morts ou fous.

Je propose d’essayer, au niveau de la situation de travail en unité de soin, de choisir ces trois sommets que sont le soin, le soignant (infirmier, rééducateur, médico-technicien …) et le cadre. Comme pour le triangle pédagogique, le modèle présente deux sujets réunis, dans des positions asymétriques, par un objet qui les réunit.

Le processus qui unit le cadre et le soin est alors « organiser », celui qui relie le cadre et le soignant est « manager », et le processus « dispenser » s’insère entre le soignant et le soin Ces trois processus s’inscrivent formellement dans une circularité qu’on voudrait idéale. Paraphrasant Montaigne on pourrait alors dire « ce qui se conçoit bien s’énonce clairement et les gestes pour le réaliser vous viennent aisément ».

La modélisation triangulaire vient porter le coin dans la belle circularité prescrite dans nombre d’organigrammes bien intentionnés. S’il faut en croire le principe du tiers exclu dans la triangulation, c’est tour à tour le cadre qui fait le mort ou le fou dans la relation « dispenser », le soignant qui fait le mort ou le fou dans la relation « organiser » ou le soin qui fait le mort ou le fou dans la relation « manager ».

Au-delà de l’hypothèse, peut-on définir quelques éléments de réalité dans cette mise en fiction ? Définissons ensemble d’abord les acteurs et leurs relations pour nous attacher ensuite à voir quelles exclusions les délient.

Le triangle de la cadrature

Commençons par le soin. Il allie un objectif (préventif, diagnostic, curatif ou rééducatif) ; une méthodologie où est modalisée, à un moment particulier de la chaîne thérapeutique et du parcours de vie et de santé du patient, un corpus de connaissances et de techniques relatifs à la santé des modes de relations au patient et aux autres professionnels de santé. L’acte de soin est la pointe émergée du soin considéré comme réponse au patient et responsabilité du soignant, une response.

Le soignant est l’acteur du soin [3] . Dans notre société, c’est un professionnel, formé dans un institut de formation par des pairs experts selon un principe d’alternance enseignements magistraux et pratiques et stages « de terrain ». Sa fonction s’exerce dans le cadre général de la prescription médicale mais inclut le champ propre où se définit la part d’autonomie du professionnel en situation et en interaction avec le patient. Le paradigme global de son action est le « soigner » entendu non comme technique mais comme response d’un professionnel à un patient, alliant savoir, technique et relation. Le soin est une généralité à laquelle le soignant donne au patient sa singularité.

Le cadre est défini comme ayant un rôle hiérarchique en regard du soignant. Au pouvoir sacré qu’indique l’étymologie (Hyéros : sacré ; arke : pouvoir), on préfère maintenant une vision plus sécularisée et fonctionnelle (qui substitue à la vocation et à la grâce d’état la profession et la compétence), celle du management, c’est-à-dire l’art de tenir les rênes pour diriger comme l’écuyer le fait du cheval dans le manège [4] . La fonction du cadre est alors d’organiser et d’optimiser [5] les ressources humaines et matérielles au service du soin des personnes et/ou en conformité avec les protocoles et contraintes de l’institution. Cet ex pair (expert ?) qu’est le cadre est un « méta soignant », soignant le soin, ordonnateur et garant les bonnes conditions du soin et de son exécution .

PDF - 18.8 ko
cadrature du soin

Ainsi définis, les trois sommets de notre triangle soignant sont donc reliés deux à deux par un type de relation qui exclut le troisième tiers. C’est cette exclusion du tiers, mort ou fou de la relation à deux termes, qu’il convient maintenant de développer.

Manager

Dans le processus « manager », si le cadre de santé est considéré comme un manager dont la fonction n’est que management au sein de l’hôpital, c’est le soin qui fait le mort dans une ingénierie managériale qui se veut transversale à tous les champs professionnels (on manage des hommes et une organisation, peu importe son objet). Nombreux sont alors les soignants qui restent mal à l’aise devant un hôpital entreprise où la production d’actes est biaisée par leur valorisation comptable.

C’est également autour de ce processus du management que le jeu des acteurs est parfois le plus sensible et déterminant. Il est fait d’interactions où la subjectivité et l’intérêt personnel viennent occuper tantôt la coulisse tantôt le devant de la scène au détriment du soin. Un mauvais management, une mauvaise relation ou une décision d’organisation mal communiquée, comprise ou vécue par le soignant et c’est le soin qui en pâtit. Si le cadre est absent ou défaillant, le soin devient parfois fou de l’autonomie de soignants livrés à leurs compétences et à leur conscience professionnelles, mais sans unité de direction que la cadre doit garantir.

Organiser

Dans le processus « organiser », le cadre met en tension sa représentation de l’idéalité du soin avec la réalité des ressources disponibles. L’organigramme des fonctions et des tâches n’est pas seulement descriptif, il est surtout prescriptif, s’obligeant à une déclinaison par poste de travail ou par journée type. Le soignant est alors l’instrument de cette organisation.

A des degrés divers selon la polyvalence ou la spécialisation des postes au sein d’une équipe, le soignant peut se retrouver en position de mort dans cette donne, pion interchangeable dans l’organisation des soins et les plannings mouvants. Cette interchangeabilité, plutôt que de révéler la stricte équivalence entre soignants d’une même équipe, manifeste des variations de compétences ou d’investissements au sein des équipes. La folie de la situation réside alors dans ces fluctuations, notamment quand elles sont sensibles, de la sécurité ou de la qualité des actes de soins et de la relation thérapeutique.

C’est aussi au niveau de ce processus « organiser » que s’exprime le plus clairement les tensions entre les contraintes de l’institution (effectif, horaires, nombre de lits, réglementation du temps de travail, absentéisme, etc.) et les exigences de la dispensation (perçue comme l’alliance nécessaire d’une compétence, d’un acte et d’une relation) rendue alors folle ou malade de ses contraintes. Le burn out est un de ses symptômes tout comme le turn over des effectifs ou le minimalisme de certains soignants.

Dispenser

Dans le processus « dispenser », c’est le cadre qui est à la place du mort ou du fou. Sa place est conçue pour être en dehors du soin direct, c’est un « méta soignant », censé représenté un au dessus, à côté ou au-delà du soin. Avec le glissement de la fonction de surveillant vers celle de cadre, les missions du cadre l’éloignent de l’expertise terrain pour l’entrainer vers les champs de la gestion ou de l’administration. Nombre de réunions ou de formations le retiennent hors de son service à moins qu’il n’ait la charge de plusieurs unités entre lesquels il navigue « à vue ». Les soignants peuvent être alors directement responsables de leurs actes professionnels et autonomes dans nombre de leurs gestes et le cadre « hors jeu » dans la dispensation du soin ou le contact avec le patient. C’est pourtant lui à qui il est demandé d’évaluer, sur des critères objectifs s’entend, le travail du soignant.

A l’inverse, en sortant de sa position « méta » le cadre « déraille », par exemple quand il sort de sa fonction pour rejoindre directement le soin, le plus souvent pour palier à une absence au sein de son équipe, ou quand l’équipe refuse au cadre sa légitimité hiérarchique. C’est une difficulté que peuvent rencontrer les faisant fonction ou les cadres venus d’une autre profession, d’une autre spécialité, voire parfois d’un autre établissement sous prétexte de fonctionnements différents. La folie du cadre tient aussi aux injonctions paradoxales administratives, médicales ou du terrain (patient, équipes) qu’il essaie en vain de concilier.

Un plan de coupe

L’exercice de transposition du triangle pédagogique de Jean HOUSSAYE à la situation de soin, en substituant le soin au savoir et cadre et soignant à l’enseignant et à l’élève, a une certaine opérativité. Le tiers exclu, dans la triangulation soin - cadre – soignant, semble pouvoir être observé, jouant son rôle de mort ou de fou dans la donne de la situation de soin. Tour à tour, chaque pointe de ce triangle peut être passive ou insensée par rapport à un processus dominant d’organisation, de management ou de dispensation. Dispenser, organiser et manager interagissent en complémentarité, concurrence ou contradiction l’un de l’autre. L’art du cadre, c’est alors de savoir dans quel registre il se situe.

Il ne s’agit pas d’états figés, mais de dynamiques à l’œuvre où tout éclairage révèle une part d’ombre. La modélisation n’invalide pas la relation soignante, elle permet au contraire d’attirer l’attention sur la totalité des processus tout en pointant que c’est dans la circularité de ces processus que le risque d’exclusion définitive, par « mort ou folie », du soin, du soignant ou du cadre est le mieux maîtrisé. Cela permet aussi au cadre de mieux repérer, par cette triangulation, sa position relative dans la relation soignante en situation. C’est un outil critique pour déjouer les jeux de mort ou de folie.

Chaque proposition d’analyse des pratiques ne constitue qu’un plan de coupe sur un objet complexe multidimensionnel. La cadrature du soin n’est donc tout au plus qu’un trait de lame destinée à offrir une image plane des processus à l’œuvre dans nos pratiques autour du management de soin. La place du mort ou du fou rappelle à toutes fins utiles que la vision du soin que l’on peut avoir, si elle veut être totale, ne peut pas être totalitaire. La part de l’inéluctable ou de l’insensé ne peut jamais être absolument déjouée.


[1J. Houssaye, « Le triangle pédagogique », Bern 1992

[2Houssaye, J. (2000). Théorie et pratiques de l’éducation scolaire : le triangle pédagogique, 3ème édition. Editions Peter Lang.

[3Cette définition laisse en suspend la question de l’auteur du soin : le médecin, l’institution de soin, le soignant lui-même, voire le patient qui « autorise » du haut de son consentement éclairé ? Elle laisse aussi ouverte la question de sa mise en scène. Mais nous laisserons là pour l’instant la méditation sur le théâtre du soin et sa dramaturgie.

[4Laissant au managé le rôle de bourrin ou de cheval de course ?

[5Remarquons au passage l’injonction paradoxale de « optimisez ! » qui dit de faire avec optimisme mieux avec moins.


Partager cet article

Vous recrutez ?

Publiez vos annonces, et consultez la cvthèque du site EMPLOI Soignant : des milliers de profils de soignants partout en France.

En savoir plus