Avatar de l’encadrement par filière

lundi 4 octobre 2004, par Thierry Desbonnets

Note de l’auteur : L’avatar, avant de signifier dans le langage commun une suite de péripéties, désigne dans les traditions de l’hindouisme les incarnations successives, du dieu Visnu et de ses compagnons du panthéon brahmane, celles-ci m’empruntant pas nécessairement les figures du malheur.

Le passage de surveillant à cadre de santé, la structuration des trois filières de soins (infirmière, de rééducation et médico-technique) et la direction des soins unique créent une situation inédite. Nous essaierons en particulier ici de voir comment le management hospitalier peut se servir de la notion de « filière » pour gérer les identités professionnelles avec une réflexion particulière autour des compétences. L’avenir nous dira s’il s’agit d’une optimisation ou d’une instrumentalisation de la notion de filière de soin en hôpital psychiatrique.

Une réflexion sur les évolutions dans les textes réglementaires de ces 15 dernières années sur la fonction d’encadrement en regard des professions et une mise en question de la notion de rééducation en psychiatrie nous guidera ; permettant alors au débat sur la fonction de cadre de santé de trouver une de ses lignes mélodiques dans le concert des discussions dont l’ensemble de la partition n’est pas achevé.

Du surveillant à la direction des soins

Rappelons d’abord, en citant la lettre circulaire sur les missions et fonctions principales des surveillants de 1990 , ce qui constitue le rôle hiérarchique du surveillant tel que décrit peu avant qu’il ne soit transformé en cadre de santé [1] :

"Il (le surveillant) participe en collaboration avec l’équipe pluridisciplinaire médicale à la définition des objectifs et du projet de l’unité.
Dans ce cadre, il est responsable de la gestion d’une unité et organise la prise en charge globale de la personne soignée pour apporter des réponses adaptées à ses besoins de santé.
Il a un rôle d’encadrement et d’animation des personnels de l’unité.
Il est une référence pour les soins spécifiques.
Il a un rôle de formation, de coordination et de recherche.
Il est responsable :
- du soin dans le domaine propre à sa fonction
- de l’organisation de l’application de la prescription médicale
- de la gestion administrative de l’unité.
N.B. : Il est obligatoirement titulaire de la qualification professionnelle de base spécifique de l’unité ou du service dont il est responsable."

La forme d’autorité qui y est décrite s’établit sur la spécificité des qualifications professionnelles. L’expertise métier prime. Elle est à la suite de ce texte constamment réaffirmée, mais en élargissant et déplaçant progressivement l’accent de la profession à la filière de soin.

Le passage de la fonction de surveillant à celle de cadre de santé [2] marque à cet égard un premier infléchissement, tant par l’élargissement du nombre de professions permettant un accès au titre de cadre de santé, aveu implicite de la question que pose la multiplicité des métiers, que par le glissement sémantique entre la « surveillance » et « l’encadrement », qui connote aussi la mission du côté du management et plus seulement de l’expertise clinique et professionnelle. Ici encore, « origine professionnelle » et « filière » semblent synonymes sans remettre en cause formellement la spécificité professionnelle exigée de la fonction de cadre de santé dont le diplôme « porte mention de la profession de son titulaire » [3]

Pourtant, si l’arrêté [4]qui accompagne la création du diplôme de cadre de santé précise et maintient que
« La formation conduisant au diplôme de cadre de santé a pour ambition de favoriser l’acquisition d’une culture et d’un langage communs à l’ensemble des cadres de santé afin d’enrichir les relations de travail et les coopérations entre les nombreuses catégories professionnelles indispensables à la cohérence des prestations (…) Cette démarche s’effectue dans le respect des caractéristiques propres à chacune des filières professionnelles »,

C’est au prix d’une savoureuse formule dénégative, (faut-il alors l’entendre à la manière psychanalytique d’un positionnement masqué sous le voile d’un refus ?) que
« (…)l’objectif de décloisonnement poursuivi ne saurait en aucun cas conduire à remettre en cause l’identité de chacune des professions ni à autoriser l’encadrement ou la formation des professionnels d’une filière par des cadres de santé n’ayant pas la même origine professionnelle. »

La filière de rééducation

Le mot « filière » prend une signification nouvelle à partir du décret portant statut particulier du corps des cadres de santé de la fonction publique hospitalière [5]. Il s’applique à un ensemble de professions non plus définies sur les critères de formations initiales, continues et promotionnelles, mais se référant à un positionnement particulier vis-à-vis des patients. La filière infirmière serait, c’est une proposition de lecture, définie par des pratiques « au lit du malade », visant l’intégrité et l’intégralité de la santé des patients ; la filière de rééducation serait alors caractérisée par une approche fonctionnaliste et / ou corrective organisée autour des fonctions et appareils humains tandis que la filière médico-technique aurait nécessairement recours aux techniques d’imagerie, de laboratoire ou de la chimie moléculaire pour tenir son rôle diagnostique et thérapeutique dans son rapport « technicisé » aux patients.

Ce mouvement de regroupement en filière trouve, pour la fonction publique hospitalière, sa confirmation, et même une forme d’amplification, avec le décret portant statut particulier du corps des directeurs des soins [6] qui institue l’autorité des directeurs de soin sur les filières infirmière, de rééducation et médico-technique.

Cette disposition n’annule pas la notion de profession et d’actes réglementés, mais elle en joue de façon nouvelle, instituant un rapport de transversalité là où précédemment fonctionnaient des règles d’exclusivité ou de particularisation des compétences. La tendance globale va-t-elle vers l’effacement des spécificités au nom d’une rhétorique managériale ?

En effet, les formes que prend le management des professionnels des trois filières ne sont pas directement explicitées dans les textes que nous venons de regarder ensemble et chaque établissement doit mettre en œuvre une traduction, en termes organisationnels, du langage réglementaire, par nature générique, pour trouver des formes concrètes particulières. La fidélité à la lettre de ces textes réglementaires passe presque toujours par la qualité de son interprétation (tout à la fois compréhension, mise scène, et jeu des acteurs).

La filière de rééducation réunit, dans le décret portant statut des directeurs des soins, sept professions [7]. Ces professions de rééducation ne se constituent pas en une arborescence à partir d’un métier princeps, comme c’est le cas pour les infirmiers, mais chacune d’entre elles s’établit sur un projet thérapeutique visant une fonction particulière, même si la figure de proue de la filière reste la kinésithérapie.
L’implicite exprimé dans l’intitulé même de rééducation signifie d’abord que ces métiers visent la récupération d’une fonction ou la compensation de son déficit par l’exercice de celle-ci pour apprendre à en optimiser l’usage, le rééducateur conduisant du dehors (ex ducere en latin), par l’intermédiaire d’un savoir et d’un savoir-faire spécifiques, la correction chez le patient d’une fonction défaillante ou lésée. La rééducation est plus volontiers associée aux handicaps ou aux accidents de la vie qu’à la pathologie et qui plus est la pathologie mentale.

Mais la compréhension des métiers de rééducation en psychiatrie déborde la seule approche fonctionnelle, elle en valorise également les aspects psycho et socio-thérapeutiques. A titre d’illustration plus que d’exemplarité, cette lecture du travail des rééducateurs a permis, à l’établissement qui m’emploie, de mettre en place une organisation de travail inédite associant les rééducateurs de l’hôpital à des infirmiers spécialisés rattachés à la filière de rééducation [8]. Elle est animée par deux cadres de santé psychomotriciens et se compose, en extrahospitalier des orthophonistes, des psychomotriciens intégrés dans les équipes pluriprofessionnelles des secteurs de pédopsychiatrie ; elle intègre aussi, à l’intra, au sein d’une équipe intersectorielle de rééducation et médiation, avec une diététicienne et un des cadres psychomotriciens, des infirmiers, animateurs d’ateliers spécialisés, jusqu’à là autonomes dans leurs activités, proposant des prises en charge à médiations corporelles ou plastiques.

Cette organisation valorise les synergies interprofessionnelles et la dynamique thérapeutique et réadaptative commune au travail infirmiers et aux métiers de rééducation. L’objectif est plutôt de coordonner des accompagnements thérapeutiques extérieurs aux unités d’hospitalisation utilisant le sport, l’ergothérapie, la peinture, l’accompagnement psychocorporel ou la prise en charge psychomotrice en garantissant à l’ensemble de l’institution une inscription de ces prises en charge dans le projet de soins individualisé, en partenariat entre unités de soins et l’équipe de rééducation et médiation.

Un positionnement intermédiaire

Sans être exhaustif, voici quelques-unes des questions qui s’y posent : Comment associer occupationnel et thérapeutique ? En quels cas solliciter un accompagnement psychocorporel plutôt qu’une prise en charge psychomotrice ? Est-ce que toutes les activités de création plastique doivent être assimilées à des méthodes d’art-thérapie ? Etc.

Le primat de la filière de rééducation et son équipe de rééducation et médiation peuvent être perçues au sein de l’hôpital comme signe d’un nouvelle répartition de l’activité thérapeutique engagés au détriment des infirmiers et au profit des rééducateurs, notamment quand très souvent, dans la gestion des ressources humaines, la création de poste dans un service se paie par la reconversion d’un autre poste.

Cela est d’autant plus net que l’ambition institutionnelle de centraliser un type de prise à charge sur une équipe intersectorielle alerte également au sujet du rôle infirmier. Elle pourrait même, si on y prend garde, passer pour un déni de compétences pour de nombreux collègues, quand par exemple certains dans les unités de soins n’arrivent pas à utiliser dans leurs services les compétences acquises le plus souvent au terme de long parcours de formation personnelle Cela est potentiellement amplifié par la difficulté provoquée par la disparition de la spécificité du travail d’infirmier de secteur psychiatrique depuis le diplôme unique de 1992 et par le poids croissant de la prise en charge somatique nécessaire face à une population vieillissante ou de plus en plus précarisée contribuant, à l’étouffement progressif d’un savoir-faire conquis de haute lutte dans une psychiatrie de secteur en contre point du modèle asilaire.

La forme prise par le dispositif sur cet hôpital est donc expérimentale, elle trouve sa justification « ni totalement dedans, ni totalement dehors » des clivages entre professions, filières et compétences. L’inter-professionnalité et l’inter-sectorialité qui fondent ce projet doivent encore trouver leurs points d’équilibre. Il ne s’agit alors pas seulement de mettre en œuvre des activités de médiation, puisque bien des équipes en unité d’hospitalisation et en C.M.P. savent les gérer avec leurs moyens propres, mais bien de créer un espace de travail intermédiaire entre contrainte de soin et autonomie individuelle, entre intra et extra-hospitalier, entre une démarche corrective (« de rééducation ») et une démarche incitative de réadaptation et de socialisation, entre le monde institutionnel et la vie réelle, entre le travail psychothérapeutique et le travail sociothérapeutique, entre le mandat social de l’hôpital et le contrat personnalisé passé avec le patient. On s’approche peut-être d’un mode de transitionnalité, telle que décrite en psychanalyse, entre soi et non-soi, intérieur et extérieur, jeu et culture.

Le projet spécifique de cette équipe de rééducation et médiation est dans son principe à l’interface entre les compétences infirmières, rééducatives. Il ne s’appuie pas sur la seule défense corporatiste d’actes protégés, mais sur le jeu interstitiel où les compétences personnelles valent davantage que les compétences supposées liées à un diplôme professionnel généraliste.

Management par filière ou par pôle d’e compétences ?

La problématique de l’encadrement et du management d’équipe ne peut plus ici se réduire à une conflictualité de métiers. Elle porte plutôt sur le professionnalisme de l’exercice de médiations corporelles et plastiques et sur la capacité de l’hôpital à prendre en compte les compétences réelles acquises, sans raisonner seulement à partir des diplômes de base.

Peut-on d’ailleurs parler de management par filière quand l’équipe de rééducation et médiation de l’intra-hospitalier est composée aux deux tiers d’infirmiers ? Il ne s’agit en tout cas pas de manager un service de rééducation. L’appellation filière de rééducation a été, avec opportunisme, utilisée pour désigner un dispositif un peu inclassable, sans médecin référent, utilisant les médiations corporelles et plastiques, sorte de fédération et de contrôle d’ateliers thérapeutiques ou occupationnels avec une démarcation encore incertaine entre ces deux dimensions du soin et de la prise en charge.

La posture managériale qui s’impose dans ce contexte porte autant sur la connaissance des champs de pratique que sur les aspects de collaboration interpersonnelle, interprofessionnelle et intersectorielle, dans le respect des professions et des compétences individuelles. La question n’y est pas de savoir si un psychomotricien peut encadrer un infirmier (réalité de fait, si ce n’est de droit) ou inversement, elle est plutôt de comprendre en quoi, pour un type de travail particulier, leurs compétences se rejoignent pour admettre des formes de communauté et de réciprocité d’action.

On peut plutôt parler alors à mon sens d’un management par pôle (mais l’expression est difficile au vue des réformes annoncées et prête à confusion, il ne s’agit pas ici de faire une fédération de service) d’activité et de compétence qui, s’il semble transgresser les frontières entre les filières, utilise non pas une expertise par profession, ni seulement une vision gestionnaire, mais un encadrement fondé sur une connaissance de la clinique particulière du corps et de son expressivité dans le champ de la psychiatrie et « l’expertise » clinique est donc toujours requise dans ce contexte de pluri professionnalité de prise en charge.

Reste à savoir comment les lectures des responsabilité élargies des directions de soins dans les différents établissements et la confrontation à l’hôpital 2007 transformera ou non le mode de relation entre les professions, au vu des compétences particulières développées en réponse aux besoins des patients, et les jeux de pouvoirs. Vitaliser et non instrumentaliser les liens et interactions entre professionnels, avec et au-delà des formations initiales, est désormais un défi majeur des directions de soins, alors que la nouvelle gouvernance semble jusqu’à présent ignorer la singularité des professions du soins au profit d’une logique administativo-médicale.

La question des compétences par ailleurs doit se démarquer des territorialités professionnelles pour envisager les compétences des personnes jusqu’à établir des validations d’acquis d’expériences où, au-delà des formations initiales, on peut reconnaître l’adéquation des savoirs et savoir faire à une situation thérapeutique donnée. Il ne s’agit pas de proclamer la fin des diplômes mais d’en offrir une vision modulaire plus propice aux passerelles et plateaux de compétences. L’existence d’un diplôme de cadre de santé unique en est peut-être un signe annonciateur.

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Cadre de santé atypique, puisque psychomotricien d’origine encadrant des infirmiers dans un équipe institutionnellement rattachée par la direction des soins de mon établissement àla filière de rééducation, j’essaie de réfléchir sur cette situation.

Opportunisme de l’hôpital ou évolution de fond ? La place qui m’est donné appelle certainement au débat et àl’élaboration réflexive, mais cela n’est possible qu’à partir d’une tentative pour dire ce qui se passe et dans quel contexte.

Mon article tente donc une première mise en perspective à travers ce que je comprends de l’évolution de la fonction de cadre et de la lecture que mon institution a fait de la direction des soins commune aux trois filière.

Après avoir entendu mes formateurs d’IFCS me parler amplement du management des compétences, je me demande comment il peut exister si l’on se contente d’en faire un affrontement de décrets d’actes dont on préfère croire qu’il sont des décrets de compétences.
Ce texte est une sorte d’étude de cas.
J’espère que procéder ainsi de temps en temps par « vignette clinico-managériale » peut nous porter à aller plus loin dans la diversité et le dialogue des points de vue au moment ou la nouvelle gouvernance semble un peu ignorer la question des équipes soignantes, de leur animation et de leur coordination.


[1Lettre circulaire de la direction des hôpitaux du 20 février 1990 sur les missions et fonctions principales des surveillants.

[2Décret n°95-926 du 18 août 1995 portant création du diplôme de cadre de santé

[3Décret n°95-926 du 18 août 1995 portant création du diplôme de cadre de santé, article 1

[4Arrêté du 18 août 1995 relatif au diplôme de cadre de santé, NOR : SANP9502094A

[5Décret n° 2001-1375 du 31 décembre 2001 portant statut particulier du corps des cadres de santé de la fonction publique hospitalière

[6Décret du 19 avril 2002 portant statut particulier du corps de directeurs des soins de la fonctions publique hospitalière

[7Par ordre alphabétique, donc sans ordre de préséance, les professions de diététicien, d’ergothérapeute, de masseur kinésithérapeute, d’orthophoniste, d’orthoptiste, de pédicure podologue et de psychomotricien

[8Pour distinguer la filière rééducation dans son sens général et la filière de rééducation telle que définie par la direction des soins de l’établissement évoqué, regroupement administratif des rééducateurs de pédopsychiatrie et d’une équipe mixte (infirmières rééducateurs) de rééducation et médiation, j’emploie l’italique pour la désignation locale de ce dispositif


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