Soins de ville : évaluer les besoins avant de coordonner les acteurs

lundi 4 novembre 2013, par Bruno Benque

Dans sa volonté d’améliorer le parcours de soins, le ministère a lancé un projet de Service Public Territorial de santé (SPTS), afin notamment de formaliser la prise en charge des patients à domicile. Il s’agit d’organiser la coordination des différents intervenants, avec, en amont, une généralisation de évaluation précise de l’état de santé des malades à leur sortie de l’hôpital. Outre le financement de cette nouvelle mission, l’intégration des professionnels libéraux dans un processus hiérarchisé sont des thèmes qui feront débat.

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La coordination des soins à domicile, ou en structure médico-sociale, est aujourd’hui un enjeu majeur de la qualité de la prise en charge des patients, dans un contexte de croissance des maladies chroniques notamment. Or, cette coordination n’est pas toujours optimale à cause de la multitude d’acteurs intervenant auprès de malades de plus en plus nombreux à recevoir des soins en dehors de l’hôpital.

Un management cohérent d’équipes pluriprofessionnelles

C’est pour tenter à répondre aux questions relatives à ce dysfonctionnement que la représentante du Syndicat National des Infirmières et Infirmiers Libéraux (SNIIL) a donné une conférence, le 17 octobre 2013, lors du salon infirmier. Il a été question, tout d’abord, de coopération interprofessionnelle, de mise à disposition des patients de ressources, de services et de compétences, l’ensemble de ces éléments devant agir en interaction. Tout un programme...

En théorie, nous a-t-elle dit, la coordination des soins à domicile est assurée à plusieurs niveaux. Au niveau des tutelles, tout d’abord, qui régulent les contingents de binômes médecin-infirmier au niveau des territoires. Mais en pratique, elle ne peut être efficace que si elle est appréhendée au niveau clinique, tout d’abord, notamment par la compétence des infirmiers libéraux (IDEL), au niveau administratif local, ensuite, par un management cohérent des équipes pluriprofessionnelles intervenant auprès des malades, mais aussi des ressources matérielles qui leur sont octroyées, et au niveau régional, enfin, par une ARS qui en trace les grandes lignes stratégiques en lien avec les missions des établissements de santé.

Réaliser une évaluation préalable de l’état de santé des patients

Pour le SNIIL, l’étape du parcours de soins la plus touchée par le manque de coordination est le retour à domicile des patients hospitalisés. Dans l’idéal, selon ce syndicat, il serait nécessaire d’évaluer précisément l’état de santé du patient au moyen d’un protocole de sortie d’hospitalisation, point de départ d’un plan personnalisé de soins à domicile. Ce protocole aurait pour objectif de formaliser la liaison entre les professionnels hospitaliers et les libéraux de ville, et de planifier les interactions entre les différents intervenants de la prise en charge en aval. Cette évaluation est généralement réalisée au sein des SSIAD, qui sont adossés aux établissements de santé, mais souvent absente dans la pratique libérale, faute d’une valorisation financière de cette mission, eu égard au temps et aux moyens mis en œuvre.

Formaliser des services territoriaux de santé

Afin de répondre à cette problématique, qui se place dans le champ de la prévention, du social et du médico-social, plusieurs travaux sont en cours. Le projet Asalée, pour une délégation de tâches dans la prise en charge des pathologies chroniques, ou le projet Prado, pour améliorer le retour à domicile en font partie. Au niveau institutionnel, le ministère a mis en place des groupes de travail, destinés à destinés à définir précisément les contours de cette évaluation et à déterminer son mode de financement, au sein de la réflexion globale sur le projet de Service Public Territorial de Santé (SPTS). Les compétences existent pour cette mission, au travers des cadres de santé, ou des infirmiers en pratiques avancées en coordination, fraîchement titulaires du master de cette spécialité, délivré par l’université Aix-Marseille.

Le SPTS a donc pour objectif, entre autres, de formaliser la coordination des soins par la mise en place généralisée de vrais services de soins de ville, comme il en existe par exemple dans les maisons de santé. Reste à savoir si les infirmiers libéraux, qui sont habitués à gérer leur temps et leur patientèle en totale autonomie, même s’ils doivent déjà composer avec les autres intervenants, s’intégreront dans ce processus hiérarchisé. C’est en effet pour s’en affranchir que la plupart d’entre eux ont embrassé la carrière libérale.

Bruno BENQUE
Rédacteur en chef adjoint cadredesante.com
bruno.benque@cadredesante.com


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