L’enjeu de la compétence face à la gestion d’une situation sanitaire exceptionnelle (Part I)

lundi 21 août 2017, par Thibaut Story

Le contexte terroriste actuel majore l’exposition des cadres de santé à devoir coordonner la gestion d’une Situation Sanitaire Exceptionnelle. Pourtant, les cadres ne sont pas ou peu formés. À partir de ce constat, un travail sur la compétence s’est imposé à moi, en faisant recours à l’analyse du travail. Réalisé lors d’une simulation de grande ampleur, il a ensuite été enrichi par l’autoconfrontation du cadre engagé, croisée avec celle d’un cadre novice et d’un cadre expert. L’analyse mettra en lumière les déterminants de la compétence, et, dans une seconde partie, délimitera les orientations d’un dispositif d’accompagnement.

Issue de la médecine de guerre, l’oxyologie s’est déclinée dans les services de santé français depuis les premières crises sanitaires et sociales des années 80.

Un travail de recherche qualitatif en lien avec la résilience des établissements face au terrorisme

Les récents événements terroristes français ont modifié les codes jusque-là en vigueur puisque, en plus des crises infectieuses et des accidents majeurs, nous devons aujourd’hui prendre en considération un nouveau type de risque, certes différent, mais aussi plus prégnant. Pour preuve, depuis plusieurs mois, la France est déclarée en état d’urgence, le niveau du plan Vigipirate a été révisé et de nombreux événements terroristes ont eu lieu sur le territoire national. Face à la menace terroriste, dans un objectif de résilience, il est nécessaire de s’adapter à la nature, à la gravité et à la probabilité du risque. Dans ses missions, le cadre de santé est directement impliqué dans la gestion de ces événements, aux urgences dans la cadre des gardes institutionnelles, dans la cellule de crise du Plan blanc, mais plus généralement coordonnateur d’une ou plusieurs unités de soins. Ayant assisté aux retours d’expérience des attentats de Paris et Nice, j’ai souhaité développer un travail de recherche qualitatif en lien avec la résilience des établissements de santé face au terrorisme, en m’interrogeant particulièrement sur l’activité de coordination dévolue aux cadres de santé.

Une enquête réalisée auprès de 18 cadres dans trois établissements

Afin d’objectiver mon ressenti et orienter le travail de recherche, j’ai réalisé une pré-enquête à partir d’un questionnaire en ligne de 12 questions. Interrogeant 18 cadres issus de trois centres, selon un échantillon représentatif de la répartition des encadrants sur les établissements interrogés, j’ai confirmé mon ressenti initial : les cadres de santé ne bénéficient que rarement de formation, et si elle existe elle est peu ciblée. De plus les cadres déclarent ne pas maîtriser l’organisation spécifique et méconnaissent les actions à réaliser dans le cadre d’un plan blanc. À partir de ces résultats préliminaires, j’ai souhaité comprendre comment le cadre de santé peut acquérir et développer des compétences pour agir en Situation Sanitaire Exceptionnelle (SSE). C’est par l’approche de la didactique professionnelle [1] que je me suis interrogé sur le rôle du cadre de santé en SSE, en recourant à l’analyse du travail afin de mesurer les compétences engagées dans l’action.

Méthode

Je suis donc allé réaliser une observation lors d’une simulation de grande ampleur. J’ai suivi le cadre de santé présent au service des urgences au moment du déclenchement du plan blanc consécutif à un attentat explosif. Il s’agissait d’une observation armée de prise de notes ethnographiques sur un tableau à trois entrées me permettant de retranscrire aisément les faits, les délais, ainsi que les interactions, couplées à un enregistrement. L’observation a duré 91 minutes, soit la totalité de la séquence de simulation. Ce travail d’observation n’étant pas suffisant à lui seul pour déterminer des éléments significatifs (ou scientifiques), j’ai eu recours à l’autoconfrontation [2] du cadre engagé afin de comprendre les enjeux et les raisons qui l’on poussé à agir ainsi. N’étant qu’une observation basée sur une action singulière, il m’a paru intéressant de pouvoir monter en généralité en croisant les données recueillies au décours d’allo confrontations, ouvrant les commentaires à des avis variés, accordés par la complémentarité des profils et des expériences des cadres sollicités. J’ai alors interrogé un cadre « expert » dans la gestion des SSE, et à l’opposé, un cadre possédant un profil identifié comme novice.

Pour traiter les éléments de l’observation, recoupés à ceux des autoconfrontations directes et croisées, j’ai fait le choix de catégoriser les activités réalisées selon la classification développée par Florence Parent dans son article «  Mieux gérer la cohérence pour renforcer les ressources humaines en santé : paradigmes et méthodes pour une intégration efficace des pratiques professionnelles et communautaires en formation  » [3]. L’auteur reconnaît 6 catégories dans les activités de santé : cognitives, procédurales, psychoaffectives, métacognitives, réflexives et sociales. À partir de ces critères, j’ai réalisé un tableau comparatif des données afin d’en organiser leur classement.

Résultats

Pour mettre en discussion les résultats, j’ai fait le choix de recouper les éléments selon les thématiques qui ont émergé dans les trois entretiens.

L’écart entre le travail prescrit et le travail réel

Tous les professionnels interrogés reconnaissent en la procédure un rôle de guidance, qui sécurise le process. Ils s’accordent à apprécier son existence et mesurent l’importance de la connaître. La chronologie de la réalisation des actions est facilitée par un dispositif de type linéaire (Amalberti & Hoc, 1998) qui facilitera également la continuité de l’action en cas d’interruption. Mais la procédure apparaît comme insuffisante. Elle ne reste qu’un dispositif générique et décontextualisé, son contenu reste donc incomplet et peu spécifique. D’autre part les difficultés rencontrées lors de sa mise en œuvre dans le cadre de cette simulation démontrent qu’une procédure doit « vivre » et évoluer. Ces situations sont singulières, évolutives et sont source d’imprévus. Il est donc nécessaire d’intégrer une adaptabilité, en assurant une vigilance face aux processus dynamiques de la crise (Roux-Dufort, 2003, p. 91).

Les capacités et les compétences mobilisées lors d’un Plan blanc

Sur le thème des activités cognitives, et afin de faciliter l’activité de coordination, la maîtrise du fonctionnement conventionnel, c’est à dire la connaissance des lieux, des abréviations, des organisations et des outils du fonctionnement au quotidien, apparaît comme favorable. Ce niveau de connaissance semble être un prérequis indispensable, conditionnant la compréhension et l’adaptation des activités face à une situation extraordinaire. Par ailleurs, la maîtrise de l’information apparaît comme un véritable enjeu, permettant la construction d’une stratégie d’action. Le sens clinique du cadre est aussi engagé, contribuant à la détermination des priorités et à l’anticipation des besoins aux regards des éléments cliniques des victimes.

En terme de management, il est nécessaire d’assurer la priorisation et la répartition des activités, en responsabilisant les personnels, déléguant ainsi des séquences du dispositif. Un contrôle sera évidemment nécessaire afin de s’assurer de la fonctionnalité et de la congruence des actions menées. La prise de décision se doit d’être simple et rationnelle, la plus concordante possible à la réalité. La notion de « bon sens » apparaît comme préférable dans la recherche de réponse à des problématiques, dans une situation déjà complexe.

Les outils de pilotage de l’activité

La procédure permet quant à elle de garantir le bon déroulement du processus organisationnel et établit les grandes lignes d’une stratégie générique. Son niveau d’appropriation semble déterminer la bonne réalisation des actions invoquées, qui peuvent d’ailleurs être validées au fur et à mesure par des annotations. Le recours aux logiciels métiers permet de percevoir de façon holistique l’activité, en octroyant une visibilité générale sur la situation, afin de prendre en compte le risque de saturation des secteurs. Cette cartographie de l’activité permettra alors de déterminer les stratégies de management des ressources en temps réel. Concernant les outils, il semble préférable de recourir à l’existant, ceux qui sont connus et éprouvés. En effet, bien qu’intéressante, la créativité s’avère être, en situation de crise, une aptitude qui mobilisera l’acteur dans une élaboration coûteuse, au détriment d’autres actions.

Quant a logiciel de Dossier Patient Informatisé, il offre la vertu de garantir une maîtrise de l’identitovigilance, particulièrement éprouvée dans un contexte usant d’identités génériques et provisoires. Par ailleurs Il ressort aussi un véritable enjeu à garantir la communication entre les acteurs du dispositif allant jusqu’à invoquer la nécessité d’anticiper une alternative en cas de dysfonctionnement des moyens de communication conventionnels.

Nous développerons, dans une seconde partie, les différents critères qui peuvent qualifier les activités du cadre de santé dans ce contexte et délimiterons les orientations d’un dispositif d’accompagnement. Vous trouverez également, dans ce second article, le mémoire dans son intégralité en PDF.

Thibaut Story
Cadre de santé
th.story@icloud.com


[1Pastré, P., (2006), « La didactique professionnelle », Revue Française de Pédagogie, n°154, janvier-février-mars, p.145-198.

[2Mollo, V., Falzon, P., (2004) , « Auto- and allo-confrontation as tools for reflective activities », Applied Ergonomics, n°35, p. 533.

[3Parent, F., (2010), «  Mieux gérer la cohérence pour renforcer les ressources humaines en santé : paradigmes et méthodes pour une intégration efficace des pratiques professionnelles et communautaires en formation  », Pédagogie Médicale, n°11, p.111-125.


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