24 réponses à ce sujet

[muriel45]

Bonjour,

Dilemne parfois avec le médecin de l'unité : je m'explique je travaille en psychiatrie et voulais savoir si une infirmière peut refuser d'effectuer une prescription médicale, si celle ci la juge dangereuse pour le patient ou pour elle même.
Existe t il des texte sur le rôle infirmier et prescription médicale?
Prescription rime t elle toujours avec obligation infirmière et quels recours?
Merci de vos expériences ,
Quel est le positionnement du cadre face à cela?

[angee]

au regard de la loi, l'infirmière doit s'assurer auprès du même médecin que la prescription est bien celle qu'il a faite. S'il persiste dans cette voie, elle doit voir un autre médecin de grade équivalent ou supérieur. Si après cela la prescription n'est pas changée, elle doit l'effectuer sinon elle risque d'être coupable de "désobéissance"!

[muriel45]

Merci Angée, pas simple à gérer!

[Charlaine]

Bien sûr qu'il y a des textes :

Citation

Article R. 4312-29

L'infirmier ou l'infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d'urgence que celui-ci a déterminés.
Il vérifie et respecte la date de péremption et le mode d'emploi des produits ou matériels qu'il utilise.
Il doit demander au médecin prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé.
L'infirmier ou l'infirmière communique au médecin prescripteur toute information en sa possession susceptible de concourir à l'établissement du diagnostic ou de permettre une meilleure adaptation du traitement en fonction de l'état de santé du patient et de son évolution.
Chaque fois qu'il l'estime indispensable, l'infirmier ou l'infirmière demande au médecin prescripteur d'établir un protocole thérapeutique et de soins d'urgence écrit, daté et signé.
En cas de mise en oeuvre d'un protocole écrit de soins d'urgence ou d'actes conservatoires accomplis jusqu'à l'intervention d'un médecin, l'infirmier ou l'infirmière remet à ce dernier un compte rendu écrit, daté et signé.

A ce sujet, un lien sur un jugement en la matière qui peut donner à réfléchir... car l'IDE peut être accusée d'homicide involontaire pour une mauvaise prescription...

c'est cela l'incohérence de notre métier, nous devons vérifier les prescriptions de notre autorité professionnelle, et bien que cette compétence ne soit pas reconnue (pas le droit de prescription), mais en sommes pénalement responsables lorsqu'il y a erreur, problème, voir décès de la personne... Mais comment peut-on vérifier une prescription sans avoir la compétence d'en établir une ? La question existentielle professionnelle du jour est posée...

Pour l'avoir déjà fait dans le cadre d'un exercice en intérim, je lui conseillerais de noter sur le dossier son refus d'application de la prescription et de l'argumenter (les risques qu'elle y voit, avec apports d"éléments cliniques du patient sur lesquels elle s'appuie). En général, les médecins ainsi remis en cause revoient leur prescription... surtout parce qu'il y a trace écrite et qu'ainsi leur responsabilité est engagée..

[Charlaine]

Bien sûr qu'il y a des textes :

Citation

Article R. 4312-29

L'infirmier ou l'infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d'urgence que celui-ci a déterminés.
Il vérifie et respecte la date de péremption et le mode d'emploi des produits ou matériels qu'il utilise.
Il doit demander au médecin prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé.
L'infirmier ou l'infirmière communique au médecin prescripteur toute information en sa possession susceptible de concourir à l'établissement du diagnostic ou de permettre une meilleure adaptation du traitement en fonction de l'état de santé du patient et de son évolution.
Chaque fois qu'il l'estime indispensable, l'infirmier ou l'infirmière demande au médecin prescripteur d'établir un protocole thérapeutique et de soins d'urgence écrit, daté et signé.
En cas de mise en oeuvre d'un protocole écrit de soins d'urgence ou d'actes conservatoires accomplis jusqu'à l'intervention d'un médecin, l'infirmier ou l'infirmière remet à ce dernier un compte rendu écrit, daté et signé.

A ce sujet, un lien sur un jugement en la matière qui peut donner à réfléchir... car l'IDE peut être accusée d'homicide involontaire pour une mauvaise prescription...

Citation

"2) alors que, subsidiairement, les personnes physiques qui n'ont pas causé directement le décès d'autrui, mais qui ont créé ou contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du décès ou qui n'ont pas pris les mesures permettant de l'éviter, sont responsables pénalement s'il est établi qu'elles ont violé une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, de façon manifestement délibérée ; qu'en se bornant à affirmer, pour déclarer le docteur X... coupable du délit d'homicide involontaire, d'une part, que ce dernier connaissait les dangers de l'administration du glucose 5% aux jeunes enfants et, d'autre part, qu'il avait rédigé de manière imprécise sa prescription, la cour d'appel, qui n'a pas caractérisé le caractère délibéré du manquement qu'elle a imputé au docteur X..., n'a pas légalement justifié sa décision ;

c'est cela l'incohérence de notre métier, nous devons vérifier les prescriptions de notre autorité professionnelle sans compétences reconnues (pas le droit de prescription), mais en sommes pénalement responsables lorsqu'il y a erreur, problème, voir décès de la personne... Comment peut-on vérifier un acte pour lequel nous n'avons pas compétence à réaliser (les prescriptions ?) Voici posée ici la question existentielle professionnelle du jour...

Pour l'avoir déjà fait dans le cadre d'un exercice en intérim, je lui conseillerais de noter sur le dossier son refus d'application de la prescription et de l'argumenter (les risques qu'elle y voit, avec apports d"éléments cliniques du patient sur lesquels elle s'appuie), ainsi que le recours infructueux et sa persistance du refus d'application.. En général, les médecins ainsi remis en cause revoient leur prescription, parce qu'avec cette trace dans le dossier patient, leur responsabilité est engagée...
Mais il faut passer par le chef de service pour régler le problème avec le dit médecin.

[muriel45]

Merci Charlaine pour l'éclairage juridique, cela me donne quelques billes , Quant au positionnement du médecin chef, je peux toujours attendre vu la pénurie médicale qui nous touche....

[Charlaine]

Je ne sais pas dans quelle structure vous exercez, recours à la CME ou alors au directeur s'il n'y a pas de recours médical autre qui soit possible...

Il faut que l'intérêt du patient soit servi.

[angee]

pénalement, si elle a suivi tout le processus (demande au médecin de préciser, demande à une tierce personne), et qu'il arrive quelque chose, elle n'encourre aucune peine juridiquement parlant. Nous avons vu ça en droit et bien que cela soit complexe, on ne nous impute pas tout quand même!
Oui, je me demande quand on reconnaîtra notre perspicacité dans certaines prescriptions!

[muriel45]

Bonjour,
Merci pour les explications, je travaille en psychaitrie unité temps complets d'hospitalisation, dit unité de crise.

Les désaccords surviennent lors de prescritions de chambre d'isolement où parfois le médécin accorde une heure de sortie ou sortie complete sous la pression du patient parfois et donc sous surveillance infirmière, alors que l'ensemble de l'équipe et moi-même estimons que c'est encore précoce à la vue de la clinique du patient et les menaces qu'il peut parfois proférer sur les soignants. Ce n'est abolument pas une volonté d'enfermer plus longtemps le patient car bien au contrainte nous sommes dans un unité qui prone la psychanalyse avec une moindre médication, mais tout même!

Dans la même lignée, ce sont des accompagnements à d'autres consults ou démarches alors que l'état clinique du patient est encore fragile et qui du coup se passe mal.

[angee]

bon c'est plus explicite et alors dans ce cas là, c'est la prescription du médecin qui fait loi; s'il juge que le patient peut sortir une heure, même si l'infirmière lui a dit que c'était précoce, alors la prescription devra être respectée. Et s'il arrive quelque chose, pénalement elle n'aura aucune conséquence. Humainement, elle pourra toujours aller mettre son poing dans la figure du médecin pour ne pas l'avoir écoutée!!!! Non, je plaisante, mais parfois ça fait pas de mal!

[biloute59]

Et le droit de retrait lorsque la sécurité n'est pas assurée? (sécurité pour les patients et le personnel?)

[futurcadre]

Bonjour, je suis cadre en imagerie et j'aimerais profiter de ce theme de la prescription pour évoquer une problématique existant dans mon etablissement et en particulier aux urgences.
Il est de plus en plus fréquent de constater que les demandes d'examens radiologiques sont remplies par les IDE (voire même AS) du service des urgences.
Outre le fait que cela n'est évidemment pas réglementaire, j'aimerais votre avis sur un point qui pour moi est beaucoup plus inquiétant:
Le médecin chef de service des urgences souhaite "officialiser cette pratique" en permettant aux IDE de prescrire certains examens radiologiques (petite traumato) pendant la nuit notamment soi disant pour gagner du temps sur la prise en charge (pas besoin d'attendre la venue du médecin de garde, moins de temps d'attente pour le manipulateur d'astreinte...).

Je suis opposé à la mise en place de cette procédure pour au moins deux raisons:
- c'est illégal
- cela entraînera forcément des irradiations inutiles pour des patients qui n'ont pas forcément besoin d'examen ou que le type d'examen demandé n'est pas le plus pertinent.

Merci d'avance pour vos commentaires.

[Lydie B.]

nous avons ausi cette procédure mise en place et validée, sauf par le chef de service d'imagerie, ce qui n'empêche pas son application. Je suis tout à fait d'accord avec vous, et nous avons aussi réagi, mais comme le chef du service des urgences est informatiquement le signataire et donc en assure la responsabilité, il est difficile d'y remédier. On nous oppose également le rapport Berléand et ses "glissements de tâches". Quant au bénéfice risque pour l'irradiation des patients, je n'ai pas l'impression que les médecins y soient très sensibles à constater le peu d'engouement de ceux concernés par la formation radioprotection des travailleurs.
ceci dit , dans les services les prescriptions ne sont pas toujours signées par les médecins, voire recopiées par les infirmier(e)s et posent aussi probléme.
Même si l'informatisation est sensée bien améliorer les choses, si nous ne devions exécuter que les prescriptions correctement remplies , il y aurait beaucoup de manipulateurs au chômage

[futurcadre]

Lydie B., le Jun 9 2009, 01:18 PM, dit :

nous avons ausi cette procédure mise en place et validée, sauf par le chef de service d'imagerie, ce qui n'empêche pas son application. Je suis tout à fait d'accord avec vous, et nous avons aussi réagi, mais comme le chef du service des urgences est informatiquement le signataire et donc en assure la responsabilité, il est difficile d'y remédier. On nous oppose également le rapport Berléand et ses "glissements de tâches". Quant au bénéfice risque pour l'irradiation des patients, je n'ai pas l'impression que les médecins y soient très sensibles à constater le peu d'engouement de ceux concernés par la formation radioprotection des travailleurs.
ceci dit , dans les services les prescriptions ne sont pas toujours signées par les médecins, voire recopiées par les infirmier(e)s et posent aussi probléme.
Même si l'informatisation est sensée bien améliorer les choses, si nous ne devions exécuter que les prescriptions correctement remplies , il y aurait beaucoup de manipulateurs au chômage

Si je comprends bien, vous travaillez avec une prescription informatisée, ce qui n'est pas encore le cas chez nous. De toute façon, j'ai informé ma Directrice des soins, qui, je l'espère, contribuera à ne pas mettre en jeu la responsabilité des IDE et de l'établissement dans cette affaire en cas de pépin...
Est il possible d'avoir un apercu du contenu de cette procédure?
Pour ce qui est de l'intérêt porté à la radioprotection des patients par les médecins, je vous rejoins entièrement ; par contre, je regrette que le service de radioprotection ne joue pas son rôle de formateur comme il le faudrait, mais vous savez surement que la mission n'est pas toujours facile... Signé La PCR

[Lydie B.]

La PCR est tout à fait compétente, maintenant elle ne peut pas faire grand chose si un médecin "traine la pâte" sinon en informer le Directeur.
quant au protocole, il reprend:
l'objet, le domaine d'Application, les personnels concernés (en l'occurence l' IAO, le MAO, l'urgentiste) , les textes de références ( décret de compétence des infirmiers ), les modalités pratiques, tout ceci validé par les urgentistes et la DSIMTRF.
heureusement que les manipulateurs rectifient souvent "le tir".

[Charlaine]

L'IDE et l'AS risquent seulement l'exercice illégale de la médecine et la perte de leur diplôme... en ont-elles seulement conscience ?

[Lydie B.]

il doit y avoir une subtilité puisque la DSSIMTRF a validé la procédure.

[Charlaine]

Citation

Le dépassement de compétence est un fait objectif. Si l'acte fait par quelqu'un dépasse sa compétence textuelle, il est fautif en soi et engage la responsabilité de son auteur (...). Chacun doit connaître ses limites de compétences (...) au risque de tomber dans l'exercice illégal d'une profession, sanctionnable, indépendamment de tout dommage.

Extrait d'un document intéressant sur un débat entre un médecin et un juriste "L'équipe médicale, quelle responsabilité ? "

[Lydie B.]

merci Charlaine, je sens que je vais encore passer pour "l'empécheuse de tourner en rond" , il va falloir drôlement réfléchir à la façon de présenter çà bon courage futurcadre

[angee]

je me souviens que les bons de radio après la pose d'une voie veineuse centrale était toujours rempli par nos soins. Est il illégal de demander la vérification de la bonne position d'une voie veineuse centrale alors que l'on sait qu'il est impératif qu'elle soit vérifiée avant d'injecter tout produit? Si nous devions à chaque fois attendre sur la prescription d'un médecin, il y a belle lurette que les voies seraient bouchées...

[Lydie B.]

angee, le Jun 9 2009, 11:30 PM, dit :

je me souviens que les bons de radio après la pose d'une voie veineuse centrale était toujours rempli par nos soins. Est il illégal de demander la vérification de la bonne position d'une voie veineuse centrale alors que l'on sait qu'il est impératif qu'elle soit vérifiée avant d'injecter tout produit? Si nous devions à chaque fois attendre sur la prescription d'un médecin, il y a belle lurette que les voies seraient bouchées...

Angee, si un protocole a été rédigé et validé dans ton service par les médecins stipulant qu'en cas de doute , il faut vérifier en imagerie la pose de la voie veineuse,c'est comme pour les contrôles systématiques à J +x, on a une prescription bien définie et bien encadrée. Par contre pour les radios des urgences, ici c'est l'infirmier qui réalise un pseudo examen clinique ( quand il y en a) et qui prescrit sous couvert de la signature d'un urgentiste.

[futurcadre]

Merci pour tous vos points de vue et vos encouragements...

Je vais donc m'atteler à la correction de cette procédure avec le médecibn urgentiste pour qu'il n'y ait aucune ambiguïté sur la possible responsabilité d'une IDE dans cette affaire.

Par contre nous allons prochainement mettre en place la prescription informatisée (logiciel Dx Care). Dans ce cadre la, faudra t il donner des droits de prescriptions aux infirmières ou que les médecins donnent leurs codes d'identification à celles-ci?... Pas facile! Si vous avez du recul par rapport a cela, je suis à l'écoute.

[Lydie B.]

futurcadre, le Jun 10 2009, 09:55 AM, dit :

Par contre nous allons prochainement mettre en place la prescription informatisée (logiciel Dx Care). Dans ce cadre la, faudra t il donner des droits de prescriptions aux infirmières ou que les médecins donnent leurs codes d'identification à celles-ci?... Pas facile! Si vous avez du recul par rapport a cela, je suis à l'écoute.

soyons clairs: il n'y a pas de droit de prescriptions d'imagerie pour les infirmier(e)s , la prescription doit être signée par un médecin, libre à ce dernier de donner son code d'identification et comme l'a souligné Charlaine on reste dans l'exercice illégal de la médecine, aprés chacun assume ses responsabilités

[angee]

oh non, je ne pense pas qu'il serait correct de s'orienter vers la prescription de l'infirmière par le biais de l'identification du médecin. Ce serait un tantinet dangereux. Nous avons les prescriptions médicales connectées et en aucun cas les infirmières ne sont habilitées à prescrire, elles ne font que valider les administrations. Et aucun médecin ne donne leur code...
Merci Lydie pour cette précision et je me renseigne demain pour savoir ce qu'il en est.

[sohlown]

Bonjour, lors de ma pratique professionnelle j'ai rencontré un problème face à une prescription d'un interne du service. Celui-ci voulait que j'effectue une 4eme série d'hémoculture de la journée chez un patient âgé de 86ans, très douloureux et en fin de vie mais non étiqueté "soins palliatifs".
Ce patient était en choc septique (tachycardie à 150bpm, saturation d'O2 à 74% se dégradant encore au fil des heures), il ne mangeait plus et ne s'hydratait plus depuis déjà trois jours (des soins de confort lui étaient apportés : petite toilette, soins de bouche).
Les trois hémocultures précédentes n'avaient toujours pas poussée. Je suis allée voir l'interne pour lui demander l'intérêt de cette série d'hémoculture et ma réticence face à ce soin qui selon était inutile et invasif pour un patient comme celui-ci.
Je ne comprenais pas pourquoi nous devions nous efforcer de faire ces hémocultures sachant que l'état de santé du patient s'aggravait au fil du temps.
Il était 19h quand la prescription à été mise à jour. J'étais la seule infirmière du service et aucun autre médecin n'était présent. J'ai demandé des informations complémentaires à l'interne et est exposé mes arguments. L'interne est resté sur sa position en m'expliquant ceci : "même si le patient meurt je veux savoir de quoi il est mort" et a ajouté "Ce patient n'est pas étiqueté soins palliatifs et ce n'est donc pas de l'acharnement thérapeutique".
J'ai quand même appliqué la prescription de peur qu'on ne me le reproche plus tard.
Le patient est décédé dans la soirée avant l'arrivée des résultats.
Même si il est trop tard pour ce patient, j'aimerai savoir qu'elle aurait pu être la marche à suivre pour pouvoir refuser de pratiquer ce soin.
- discuter de la décision avec l'interne
- avoir une traçabilité de mon refus (Y a t il une loi ? Un article ? qui montre que je suis protégé par cet écrit ?)
- accord du patient (celui-ci était mutique, je n'avait ni son accord ni son refus)

Si je n'avais pas pratiqué ce soin, quelles auraient été les conséquences juridiques pour moi ? Qu'est ce que je risque ? Si le patient n'était pas décédé, les conséquences auraient-elles été les même ?

Pouvez-vous me donner des preuves juridiques qui puisse me servir si ce genre de situation se reproduisait ?
Merci