Quelle continuité professionnelle sur l’interface sanitaire/domicile ?

lundi 21 novembre 2011, par Guillaine Dazard

Organiser une sortie d’un patient au-delà des murs de l’établissement nécessite une évaluation précise de ses besoins en termes d’hygiène, de confort, d’alimentation, de ce qui participe aux actes essentiels de la vie quotidienne. « Quelles sont les potentialités des aidants familiaux ? L’environnement est-il désormais adapté ? » sont des questions essentielles qui doivent permettre au patient de passer d’un service sécurisé, organisé et adapté à ses besoins, à son milieu naturel où les ressources peuvent s’avérer insuffisantes. De plus, les besoins d’une personne hospitalisée diffèrent entre la structure et le domicile lorsque son état jugé stabilisé permet un retour. Un défaut de transmissions entre l’équipe infirmière et le cabinet libéral (protocoles non explicites, pas d’information sur l’éventuelle connaissance du patient sur l’avancée d’une maladie grave), comme une évaluation inexistante des potentialités humaines et pratiques au domicile sont des situations fréquentes. S’y infiltreront du stress, de l’angoisse à l’origine d’un accompagnement difficile par des professionnels soignants des secteurs du domicile, médico-social et ambulatoire. Des professionnels qui, avec ingéniosité, apprennent à combler tant bien que mal un défaut de transmission, voire une absence de projection du retour à domicile par les soignants de la structure.
L’assistante sociale gère la majorité des sorties de patients lorsqu’elles se destinent au médico-social et donc au domicile. Les cadres de santé assurent quant à eux, le projet thérapeutique du patient lorsqu’il se prolonge dans la filière sanitaire à savoir services de soins de suite et de réadaptation ou encore convalescence. Cette rupture qui illustre parfois le parcours de soins d’un patient sortant d’un établissement sanitaire, pourrait-elle trouver des bribes de réponse dans la rupture de la filière soins ?

INFIRMIERE ET ASSISTANTE SOCIALE : LES MEMES FONDEMENTS

L’héritage d’une profession

L’origine des infirmières en tant que groupe social est apparentée à celle des ordres religieux au XIVe siècle. Leur fonction est d’assurer les soins d’entretien de la vie et de confort sans aucune formation. L’acte de soigner est alors totalement bénévole, c’est une valeur culturelle.
Mais l’acte de charité ne suffit plus, le soin requiert des compétences et des formes d’organisation. Saint-Vincent-de-Paul en 1633 créé la compagnie des Filles de la Charité qui sont recrutées à partir de critères d’ordre moral, il fait des recommandations qui font référence aux besoins de la personne et incite les sœurs à avoir une fonction de conseil et d’éducation dans leurs visites à domicile des malades et des pauvres : c’est la première forme de formation. Plus tard, des dispensaires seront installés dans les quartiers populaires et ruraux. La médicalisation qui se met en place à la fin du XVIIIe siècle engendre nombre de conflits avec le personnel religieux mais va progressivement faire apparaître l’établissement de soins que nous connaissons.
Le XIXe est marqué par le retour à l’étude du corps humain, le médecin « ose » toucher le corps des malades et cherche à guérir le patient. Les médecins réclament des réformes hospitalières et en particulier des infirmières instruites, dévouées et laïques à l’image de Florence Nightingale, née en Angleterre, convaincue que pour savoir soigner, il faut avoir appris. En 1893, la loi qui oblige l’Assistance médicale gratuite, impose à la Nation de soigner ainsi que la création d’école d’infirmières. De 1893 à 1913 sont nées toutes les lois d’Assistance publique.
En France au début du XXe siècle, Léonie Chaptal va avoir une grande influence sur la profession. Diplômée en 1903 de l’assistance publique, elle fonde en 1905 son école. Elle croit fortement à une identité professionnelle et à l’autonomie envers le corps médical. La maladie est la science du médecin, la connaissance du malade relève de la compétence de l’infirmière. Prévenir les maladies et éduquer sont dans les attributions modernes. En juin 1922, un décret uniformise le programme de formation dans les différentes écoles et le premier diplôme d’infirmière d’état français est créé, la profession est enfin reconnue par l’Etat.
Alors qu’en 1943, un décret donne à l’hôpital une vocation sanitaire, trois ans plus tard, une loi du code de la santé publique, réglemente l’exercice infirmier par la définition de l’infirmière : « est considérée comme exerçant la profession infirmière, toute personne qui donne habituellement, dans des services publics ou privés d’hospitalisation ou de consultation, des soins prescrits par un médecin ». On note ici la dépendance au médecin avec une fonction d’infirmière limitée en grande partie aux actes de soins prescrits par le médecin.
L’offre de prestation à domicile date surtout de l’époque de la découverte de la pénicilline. Les infirmières hospitalières mariées, gérant difficilement les contraintes organisationnelles de l’institution, trouvent alors un créneau appréciable sur le domicile, c’est le premier exercice libéral de la profession, lié à la seule prescription médicale.
A partir du milieu du XXe siècle, c’est la conception héritée de l’institution hospitalière qui prévaut pour orienter l’offre de services de soins et donne un ancrage à l’institutionnalisation des services de soins à domicile. Est valorisé tout ce qui participe au traitement de la maladie reconnu véritablement comme « soins » aux dépens de soins coutumiers et habituels qui stimulent les ressources de la personne pour compenser ou maintenir des déficiences sensorielles ou fonctionnelles. La technique devenant l’essieu de l’organisation, le travail des soins se fragmente en tâches dont seules celles liées aux traitements et examens divers sont valorisées. Cette prescription du travail à la tâche renforce le cloisonnement entre le sanitaire et le social.
Ce rappel historique fait ressurgir la mission première de ces femmes qui était l’assistance à des populations défavorisées. Leur professionnalisation a maintenu le malade et non la maladie au cœur de leurs préoccupations, mais dans un contexte d’industrialisation, le soin qui se spécialise et l’aide qui s’impose auprès de certaines populations nécessite la différenciation de ces deux fonctions.

De l’Assistance à l’Aide sociale

La maladie est devenu un fait social : sa nature et sa distribution sont différentes selon les époques, les sociétés, les conditions sociales. Les batailles contre les fléaux sociaux (tuberculose, syphilis) deviennent le prétexte de l’interventionnisme et du contrôle social. En 1902, la loi de santé publique, réclamée par les hygiénistes, constitue une étape décisive dans ce que l’on appellera plus tard « la médicalisation de la société ». Cette préoccupation de lutte contre les maladies endémiques et contagieuses est à l’origine du passage d’infirmières visiteuses qui mènent une action de pédagogie sanitaire. Le terme « assistante sociale » apparaît ainsi en 1919. L’année où est créé le premier diplôme d’état d’infirmière, l’Association des Travailleuses Sociales (ATS) voit le jour. En 1930, c’est la création d’un service social à l’hôpital en tant qu’association. Il faut obligatoirement s’adresser aux assistantes sociales pour pouvoir bénéficier de certaines aides financières. En janvier 1932, est institué le diplôme d’assistante sociale.
Ce cheminement démontre bien comment la profession de l’assistante sociale émane de celle de l’infirmière. Toujours dans le rapport à l’Autre, dans l’assistance à la personne défavorisée de par son état psychique (« fou »), physique (médical) ou social (économique), se structure un courant de pensées fondateur de la notion de social, c’est à dire préoccupé à résoudre la « question sociale ». L’assistantiel traditionnel et la bienfaisance développent cette conception et fondent l’« aide sociale », héritière de la charité judéo-chrétienne et de l’Assistance publique issue de Saint Vincent de Paul. Que les motifs soient d’ordre religieux ou autre, l’aide à autrui imprègne l’histoire culturelle de l’hôpital et de ses professionnels.

Un nouveau décret de compétences : pourquoi ?

Le nouveau décret de compétences de la profession d’infirmier en date du 29 juillet 2004, réunit à la fois le décret du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles et l’ancien décret du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels.
Le décret du 16 février 1993 pouvant être assimilé à un véritable code de déontologie, fixait les devoirs généraux des infirmiers (respect de la dignité, du secret professionnel, confidentialité), les devoirs envers les patients (respect du patient, principe de non discrimination, continuité des soins) et les règles de confraternité entre professionnels. Le décret du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels énumérait la liste des actes relevant de la compétence des infirmiers en distinguant les trois cas d’intervention de l’infirmier : rôle propre de l’infirmier, intervention sur prescription médicale et intervention en collaboration avec le médecin.
Ce regroupement des textes, fondateur du nouveau décret de compétences de l’infirmier(e), atteste de l’évolution de la notion de prise en charge des patients. On ne distingue plus d’un côté l’aspect technique de la profession et de l’autre les devoirs envers le patient. La relation d’infirmier ne se limite pas à un geste technique mais va bien au-delà, c’est une prise en charge globale du patient. Les soins se doivent d’être pratiqués dans le respect des droits de la personne, dans le souci de son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ces composantes physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle. Cette approche se prête particulièrement aux prises en charge au domicile de ces patients atteints de pathologie chronique mais stabilisés dans leur état. Cette évolution ou ce retour aux sources de la profession d’infirmière est favorisé par le contexte législatif actuel en pleine mutation, un contexte qui favorise le développement d’un secteur médico-social qui réunit au moins dans un processus d’institutionnalisation, cette approche globale.

QUELLE IDENTITE AUJOURD’HUI ?

Infirmière : une profession aux identités multiples

Les éléments de la représentation liés à l’histoire collective de la profession définissent pour l’ensemble de ces professionnels de soins, les valeurs qui structurent leurs jugements et prises de position : l’aide à autrui est le socle fondamental. Le passé religieux de ce métier dont émane la profession d’assistante sociale, basé sur des règles de « bonnes conduites », de don de soi et de disponibilité, imprègne encore fortement aujourd’hui l’identité professionnelle de l’infirmière en général.
Lorsqu’on évoque la notion de référence par les valeurs, on se réfère au concept d’identité. Le concept d’identité professionnelle intègre l’ensemble des valeurs, règles et appartenances multiples qui constituent les références de bases d’une profession et auxquelles les membres de cette profession s’identifient en se les appropriant. Les groupes se définissent alors sur la base de leur communauté de représentations.
On observe cependant des logiques d’actions diversifiées des acteurs de soins rencontrés. En revendiquant davantage son inscription dans le rôle propre, le professionnel du domicile cherche la reconnaissance d’une zone d’autonomie voire d’indépendance dans l’exercice de son rôle. Pour autant, même si la projection du patient dans sa dimension sociale concerne le rôle propre de l’infirmière, tous ne conçoivent pas cette désolidarisation avec le corps médical qui maintient dans le rôle prescrit un cadre rassurant.
Pierre TAP, psychosociologue, dans sa description sur les caractéristiques de l’identité, évoque bien celle de la réalisation de soi par l’action, l’identité renvoie à l’idée de devenir soi-même par ses actions. Les acteurs de soin du domicile tendent à développer une représentation de soi « utile », satisfaisante par les actions qu’ils accomplissent, en conformité avec ce qu’ils veulent être, et en étant conscient du danger que représente cette forme d’accomplissement notamment dans la dimension affective. Il en résulte un système à fonctionnement et efficacité variable dans la mesure où les finalités de ces acteurs sont multiples en fonction de leurs compétences et convenances personnelles.
L’assistante sociale se révèle comme l’interface majeure, connue de tous et reconnue par la presque totalité des professionnels, qu’ils soient du secteur sanitaire ou médico-social. Cependant, nombreux sont ceux comme l’infirmière libérale, à lui prétendre essentiellement un rôle d’information de sortie de patient. En le justifiant notamment par un manque de temps, elle déplore l’absence de volet paramédical pertinent et adapté. Pour autant, ses ressources en termes de financement sur la prise en charge sont indéniables et indispensables.
Les professionnels du secteur médico-social réactivent ce qui est au fondement de leur métier. Les évolutions technologiques et sociétales renforcent un type d’identité et un sentiment d’appartenance à un collectif comme pour investir un espace laissé vacant par le législateur qui peine à légitimer les compétences spécifiques des acteurs de soins œuvrant au domicile des patients. Nier les « petites choses » dont parle HESBEEN, c’est nier son identité qui est le fondement de la profession. Pour cet auteur, le soin doit être ré envisagé. Si l’action sur le corps peut être compliquée, la démarche d’aide est complexe. La confusion entre le compliqué et le complexe a fortement influencé l’image que l’on a de ceux qui exercent avec le compliqué au détriment de ceux qui côtoient le complexe. Les capacités ne sont pas les mêmes mais sont d’autant essentielles, conséquence de l’approche fondée sur la tâche.

Deux secteurs de soins pour deux identités professionnelles distinctes

Le clivage de ces deux constructions identitaires restreint les possibilités d’échanges débouchant sur la détermination d’un objectif commun identifié, communiqué. Ainsi, se développeraient des interactions induisant un sentiment d’appartenance à un groupe social. On voit là comme la communication est fondamentalement au cœur de ce processus. Communiquer permet de faire circuler les représentations et ainsi de les conscientiser et de mettre du sens sur les pratiques de chacun. Les interactions se nourrissent des attitudes d’entraide, de solidarité, de reconnaissance et se construisent au travers du respect de l’autre. Elles doivent déboucher sur la prise de connaissance avant la reconnaissance, de l’existence réelle de différents niveaux de soins qui réclament des compétences spécifiques au mérite équivalent. La communication est d’autant essentielle lorsqu’un autre professionnel n’appartenant pas à la même filière occupe une place centrale. L’assistante sociale est unanimement reconnue par l’ensemble des acteurs de soins. Pour autant, elle est le seul maillon souvent entre ces professionnels des deux secteurs, rompant ainsi la filière soin. Sans accompagnement réfléchi, c’est une ressource qui pourrait majorer le phénomène de cloisonnement entre l’intra et l’extra hospitalier. En recherche d’identité dans ce contexte mouvant de réorganisation des soins (loi HPST), les infirmières de chaque secteur figent la coopération et revendiquent une différence fondamentale sur l’approche du soin avec leurs collègues du sanitaire. Victimes d’un manque de reconnaissance de leur spécificité, elles rejettent pour beaucoup toute émanation hospitalière. L’assistante sociale se révèle être le lien essentiel entre l’Hôpital et le domicile, elles justifient pour ces professionnels du domicile la rupture dans le parcours de soins et le manque de reconnaissance affiché de leurs collègues hospitalières.

EN BELGIQUE, UNE SPECIALISATION : INFIRMIERE SOCIALE

Depuis 1996, les Instituts Supérieurs Infirmiers ont réduit à un an (2 ans auparavant) une formation qu’ils proposent aux infirmières : une spécialisation en santé communautaire qui la qualifie d’infirmière sociale. Cette professionnelle est positionnée sur des services spécifiques comme des équipes à l’interface hôpital/domicile dans la prise en charge de pathologies complexes. La sortie de ces patients qui nécessitent une continuité des soins exigeant compétences et rigueur comme en palliatif, intègre légitimement une dimension sociale évidente avec l’évaluation d’aides professionnelles et techniques suppléant la famille.
Dans l’organisation de la sortie validée par elle-même (traitements, environnement social), l’infirmière sociale assure une fonction de médiation essentielle entre le service et l’ensemble des partenaires extérieurs (médecin traitant, kiné, infirmières, services de soins et d’aides). Ses collègues hospitaliers lui transmettent un dossier infirmier, un dossier kiné, les données médicales principales sont enrichies d’un diagnostic infirmier intégrant une évaluation précise de la dépendance. L’infirmière sociale explore les situations de vie et analyse les interdépendances pour renforcer la prise en charge d’aides adaptées. Elle est, en amont de la sortie le contact privilégié avec les infirmières de première ligne (infirmières libérales) connues jusque dans l’identification de leurs compétences relationnelles comme techniques. Dans ce contact, l’infirmière sociale est une ressource certaine pour les infirmières du domicile quant à la programmation des soins (dosages morphiniques par exemple). La gestion des aides financières comme des forfaits de soin sont directement gérés par elle. Un système de soins moins « favorable » qu’en France notamment concernant le matériel l’oblige à une maîtrise des dispositifs et partenaires financiers comme les mutuelles.
Le relai s’est ensuite assuré par les infirmières de « terrain » de l’équipe mobile. Renvoyant la problématique sociale à l’infirmière sociale si besoin, ces infirmières visitent les patients à domicile et assurent ensuite l’évaluation des symptômes, des besoins et de l’organisation mise en place avec un regard expert sur les thérapeutiques (gestion de la douleur, gestion des effets secondaires d’une chimiothérapie palliative). Dans ce contexte précis, l’infirmière sociale s’est substituée à l’assistance sociale en poste, l’évaluation des symptômes doit être en parfaite adéquation avec les potentialités sociales et techniques. De plus, un contact privilégié avec les infirmières de première ligne passe par un discours commun aux références identitaires partagées.

L’hôpital demain sera polymorphe, pas de modèle unique mais une variété d’organisations pour un projet thérapeutique pluridisciplinaire et coordonné, idéalement holistique. La loi HPST incite au développement de nouvelles pratiques de coopération et de délégation de tâches. C’est redéfinir les champs de compétences et d’expertises, renoncer aux savoirs figés pour permettre à la profession d’infirmière d’asseoir son identité et l’assumer comme multiple. A partir de la compréhension des représentations qui structurent l’ensemble des interactions entre chaque acteur et qui fondent leur identité professionnelle, le cadre organise son service, manage son équipe et élabore des projets de coopération entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social.
Qui, mieux qu’une professionnelle au même référentiel métier, peut créer cette passerelle entre ces soignants dont la construction identitaire passe dans l’inscription d’un rôle qui leur est propre ?

BIBLIOGRAPHIE

- HARDY J.-P., LHUILLIER J.-M., THEVENET A., L’aide sociale aujourd’hui, ESF éditeur2010, 17ème édition

- HERZLICH C. Santé et maladie, analyse d’une représentation sociale, EHSS, 1996, Paris

- SAINSAULIEU. R., L’identité au travail, Références académiques, Presses de la Fondation Nationale des Sciences Politiques, 1988.

- TAP P., Identités collectives et changements sociaux, Toulouse, Privat, 1986


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