Conduite des organisations de soins : quelques méthodes

lundi 22 mars 2010, par Frédérique Quidu, Jean Pierre Escaffre

Introduction

Quel est l’objectif des soins ? Rétablir l’autonomie du patient par une dépendance momentanée à l’entourage ou aux personnels de soins. En conséquence, l’analyse approfondie du rapport soigné-soignant(s) est au cœur de la conduite des organisations de soins, avant, pendant, et après l’hospitalisation.

Les responsables de soins doivent focaliser leur attention sur les étapes suivantes des prises en charges hospitalières :
1 – analyse de l’environnement, tout particulièrement les niveaux des capacités de soutien au malade des réseaux sociaux (est à l’origine de la croissance des entrées), et les comportements des acteurs externes dont les médecins libéraux ;
2 – analyse des filières d’entrées-sorties ;
3- analyse des séries chronologiques (entrées, journées, etc.) ;
4 – analyse des entrées, en particulier les entrées aléatoires ;
5 – analyse des niveaux de santé des patients reçus (le critère le plus pertinent : la dépendance) ;
6 – analyse des comportements et attitudes des personnels en particulier vis-à-vis des charges en soins.
Ici, nous n’aborderons que deux des étapes : la gestion des lits et celle des ressentis du personnel.

I – Le problème de la détermination du nombre de lits nécessaires

L’adéquation du nombre de lits avec les entrées programmables est relativement simple, surtout dans les situations de spécialisations médicales et de non obligation de service public. Dès lors, que sont introduites des entrées aléatoires avec obligation d’accueil, la gestion devient plus délicate. Le problème consiste alors à maitriser les entrées aléatoires quotidiennes, et de là tenter de déterminer la capacité globale en lits de l’unité de soins.

I.1 – Le premier problème concret à résoudre : les entrées aléatoires

Comment s’y prendre ? Il suffit pour cela de recenser sur la période étudiée, le nombre de jours où l’on a constaté 0 entrées, 1 entrée, 2 entrées, etc. A partir de ce dénombrement (que l’on peut modéliser par des lois statistiques), on peut choisir le nombre de lits à réserver chaque jour pour satisfaire au mieux la demande d’hospitalisation dans l’unité de soins, et ce selon ses propres objectifs (satisfaire 80, 90, 95%....de la demande). On comprendra aisément que plus on accroit le nombre de lits à réserver chaque jour, plus la demande sera satisfaite mais qu’en même temps, l’occupation de ces lits réservés diminue. Il y a donc nécessité de faire un compromis, sachant que dans le service public, le pourcentage de demande satisfaite, que nous dénommons facteur d’efficacité (FE) est le critère essentiel.

Exemple : analyse des entrées d’un service X disposant de 40 lits. La durée moyenne de séjour est de 6,8 jours


* taux d’occupation des lits réservés à ne pas confondre avec le taux d’occupation du service.

Le service disposant de 40 lits avec une durée moyenne de séjour (D.M.S) de 6,77 jours, le nombre moyen d’entrées par jour est de 6 entrées (soit 40 / 6,77). Admettons que le service ait choisi de réserver chaque jour 6 lits. La distribution du nombre d’entrées par jour montre qu’il y a eu plusieurs jours avec un nombre d’entrées > à 6. Si le nombre de lits réservés chaque jour est de 6, cela signifie que pour les jours où il y a eu plus de 6 entrées, seulement 6 ont été satisfaites. Durant les jours où il y a eu moins de 6 entrées, certains lits réservés n’ont pas été occupés.
Si le service choisit de réserver 6 lits par jour, il satisfera 80% de la demande (ce qui signifie que 20% de la demande ne sera pas satisfaite durant la période, ici l’année). Et ces 6 lits réservés seront occupés à hauteur de 84%. Si l’on avait souhaité satisfaire la demande à hauteur de 95%, cela aurait supposé de réserver 9 lits par jour qui n’auraient été occupés qu’à 67%

I.2 – Conséquences sur la détermination de la capacité globale de l’unité de soins

Partant du choix du nombre de lits à réserver chaque jour durant la période d’étude, il est possible de déterminer la capacité en lits de l’unité de soins en prenant en compte les durées de séjours. On serait tenté de prendre la DMS comme critère : c’est en général un mauvais paramètre du fait des distributions étalées des durées de séjour. Cela aurait pour effet de surestimer fortement la capacité en lits. C’est la raison pour laquelle il est préférable de créer un modèle qui tient compte des probabilités des durées de séjour et du taux d’occupation souhaité.

Exemple : Détermination de la capacité globale du service

Si le service souhaite réserver 6 lits par jour, cela nécessitera 2 lits supplémentaires (de 40 à 42 lits). Par contre, pour un taux de satisfaction de la demande à 95%, c’est à dire en réservant 9 lits par jours, le service devra se doter de 9 lits supplémentaires

I.3 – Primordial pour la gestion des unités de soins : les simulations

Les projets de réorganisations sont fréquents. Il convient alors de tenter d’en prévoir les conséquences : c’est le rôle des simulations. Les modèles précédents permettent, par exemple, de simuler deux types de décisions : les effets d’une variation des durées de séjours, ou encore les effets de la fusion d’unités de soins sur la capacité nécessaire en lits.

Exemple 1 : effet de la variation des durées de séjours

Reprenons l’exemple précédent. Il peut être difficile de modifier la capacité en lits du service à court terme. Donc, si on veut accroître le facteur d’efficacité, il convient de faire baisser la durée moyenne de séjour.

Dans le tableau ci-dessus, si la DMS passe de 6,77 à 6, le facteur d’efficacité passera à 91% (au lieu de 86,4%) et l’occupation des lits réservés à 73,5% (au lieu de 78,5%)

Exemple 2 : effet de la fusion de deux unités


Imaginons qu’il soit envisagé de fusionner deux unités. On peut démontrer que pour un facteur d’efficacité donné, le nombre de lits à réserver suite à la fusion des unités est inférieur ou égal à la somme des lits à réserver pour chacune des 2 unités prises séparément.
Dans l’exemple ci-dessus, pour une satisfaction de la demande autour de 95 %, il aurait fallu réserver chaque jour 5 lits pour l’unité A et 3 lits pour l’unité B avec des facteurs d’occupation relativement faibles. En fusionnant les deux unités, le nombre de lits à réserver ne serait pas de 5 + 3 = 8 mais seulement de 7 pour la même efficacité soit une économie de 1 lit à réserver par jour. On fait globalement des économies de lits réservés (et de là de capacité globale en lits), et qui plus est, avec un facteur d’occupation F.O. de l’unité fusionnée supérieur ou égal à ceux des unités séparés.
En réalité, même si à coup sûr on atteint une diminution de la capacité en lits et une meilleure efficience pour une même efficacité en fusionnant, la décision de fusionner ou non dépendra de l’ampleur du gain par rapport à celle des complications éventuelles que l’opération entraîne.

II – Détermination du nombre de personnels et des qualifications

Il est fréquent de suivre le raisonnement suivant : on recherche un volume de travail nécessaire, on détermine la quantité de travail par agent et selon les qualifications ce qui in fine de calculer le nombre de postes nécessaires et de là le nombre d’agents. Ce raisonnement se heurte à plusieurs problèmes concrets dont les deux suivants : l’un technique, celui de trouver les critères pertinents permettant la mesure du volume de travail ; l’autre plus fondamental, celui de la prise en compte de la capacité des cadres à motiver le personnel (une forte motivation induit généralement un important volume de travail et ce sans problème majeur). Selon nous, il convient de prendre le problème selon une autre logique.

II.1 – En réalité, ce que les cadres gèrent quotidiennement …

Ce que gèrent quotidiennement, concrètement, les cadres, c’est le ressenti de l’équipe, et ce quelque soit le volume de travail, qui lui est plus lié à la motivation. C’est donc les variations de ressentis qu’il convient de mesurer.
Qu’est-ce qu’un ressenti ? C’est un sentiment éphémère d’alourdissement ou d’allègement de la journée de travail par rapport à une période jugée implicitement ou explicitement normale par les personnels. Il est donc spécifique à chaque unité de soins. Ici aussi, le gestionnaire technocrate aura tendance à rechercher une base commune « normale » utopique à toutes les unités à des fins de comparaisons et de répartitions des personnels. C’est une erreur : ce qu’il faut comparer, ce sont les ressentis : nombre de jours à ressentis « normal », « allégés », ou « alourdis ». Un nombre important de jours « alourdis » sur une longue période n’est pas gérable surtout s’ils sont consécutifs (dans les cas extrêmes, le stress apparaît, facteur de désordre somatique).
Le ressenti ne doit pas être confondu avec les « charges mentales », sentiment durable, que l’on emporte hors du travail, à l’extrême facteur de troubles psychiques, qui requiert d’autres modèles d’analyse.
Selon nos études effectuées dans de nombreux établissements en France, y compris psychiatriques, les ressentis sont fortement liés d’une part à la variation du nombre de patients par agent présent et d’autre part aux niveaux de dépendances. Les ressentis sont plus affectés par les aides à la vie courante que par les dépendances vis-à-vis des soins techniques somatiques ou vis-à-vis des soins techniques relationnels.
Ce qui est remarquable, c’est l’extraordinaire stabilité dans le temps et dans l’espace des plages de ressentis et ce, quelque soit l’unité de soins, et le type d’établissement. Les raisons de cette stabilité sont encore insuffisamment élucidées. Néanmoins, elle peut être utilisée comme outil de gestion.

II.2 – Conséquence : un outil simple

Voici l’outil proposé par les auteurs :

Exemple : Unité de soins Chirurgie B, variation au 8 janvier 2004 par rapport au 2 octobre 2003 (jour jugé à activité normale).

On constate :
- un alourdissement certain de la charge vis à vis des actes techniques de la vie courante avec une augmentation conjointe du nombre de patients légers et lourds par agent présent ;

- un allègement de la charge vis à vis des actes techniques somatiques en raison de la diminution conjointe du nombre de patients légers et lourds par agent présent ;

- une incertitude concernant la charge due aux soins relationnels. En effet, on ne sait si l’augmentation du nombre de patients légers par agent présent est compensée par la diminution du nombre de patients lourds par agent présent.
La journée de travail est ressentie lourde vis à vis des actes techniques de la vie courante tolérable vis à vis des soins techniques somatiques, et des soins relationnels. Globalement, on peut affirmer que le 8 janvier fut une journée à ressenti lourd, car, comme nous l’avons vu plus haut, les ressentis vis à vis des aides à la vie courante priment sur les autres.

II.3 – Simulations

Il peut arriver que des jours peu nombreux soient à ressentis lourds. Généralement, cela ne porte pas à conséquence du fait de la forte éthique du personnel soignant. Cependant, si la fréquence de jours alourdis consécutifs s’accroit, il convient alors de modifier le nombre d’agents et/ou leur qualification.
Dans l’exemple précédent, le problème est de trouver une nouvelle répartition des postes de travail selon les qualifications : en effet, fallait-il enlever un ETP d’AS et lui substituer un poste d’IDE ? Pour cela, il suffit de simuler une nouvelle répartition : un ETP d’AS de plus.

Les résultats donnent :


La diminution d’un ETP d’A.S. entre la date de référence et la date de l’étude a eu pour effet d’accroître sensiblement les charges liées aux DATVC d’où une forte probabilité d’un ressenti lourd le 8 janvier 2004. Que se serait-il passé si le nombre d’A.S. était resté le même ?
Il suffit de faire passer le nombre d’A.S. de 3,5 à 4,5 ETP pour la date d’étude et de simuler l’effet sur les variations des charges en soins directs DATVC.
Le résultat de la simulation montre qu’avec un ETP d’A.S de plus le 8 janvier 2004, ce jour n’aurait sans doute pas été ressenti lourd (le point DATVC tombe à la frontière de la zone blanche/rouge).

La simulation peut aussi se réaliser selon la variation attendue du nombre de patients et/ou de la modification des niveaux de dépendance (par exemple, arrivée d’un nouveau médecin à activité spécifique).

Conclusion

Compte tenu de la forte complexité du rapport soigné-soignant(s), les modèles d’optimisation ne sont guère applicables en particulier dans le service public. Il est préférable de concevoir des modèles de conduite des organisations de soins qui permettent aux responsables de choisir des solutions parmi l’éventail des résultats de ces modèles.
C’est le cas des deux méthodes présentées ci-dessus. En effet, au centre du métier des cadres hospitaliers, se situent en permanence le choix de conceptions stratégiques des organisations de soins. Elles sont par essence multiples. Les méthodes et techniques afférentes doivent donc refléter la diversité des situations et des décisions. Les calculs de coûts ont montré leur faible pertinence pour la conduite de ces organisations.
Quant à la T2A, qui est une forme de tarification et non pas un calcul de coûts, elle tend à modifier les caractéristiques des patients reçus ce qui nécessite plus que jamais de généraliser les modèles de stratégie tels que ceux présentés ici.


Références :

- A.R.G.3S (juin 1998) - Rapport du groupe de travail « le Pendiscan et les charges de travail », animé par J.P. Escaffre.

- Canouï, P., Mauranges, A. (2001), Le syndrome d’épuisement professionnel des soignants, Masson.

- Escaffre,J.P., (janvier 2008), Le contrôle de gestion dans les Unités de Soins, Economica

- Quidu, F., Escaffre, J.P. (2004), Pendiscan : un outil simple et fiable d’aide à la décision. Actes du colloque CALASS.

- Rochibaud-Ekstrand, S., Vandal, S., Viens, C, et al. (Mars 2001), Les modèles de comportements de santé. Recherche en soins infirmiers, N°64, pp.59-75.

- Site du Pendiscan : http: //pendiscan.ifsic.univ-rennes1.fr/pendiscan/index.htm


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