Coopération, interprofessionnalité et “management du soigner”

lundi 24 janvier 2005, par Thierry Desbonnets

Les gains de productivité ou de performance d’une unité ou d’un collectif de travail se situent actuellement de plus en plus dans les interactions entre les membres d’un collectif de travail, dans la qualité des relations qu’ils entretiennent entre eux. La valeur ajoutée réside non plus dans l’addition de valeurs de chaque opération réalisée, mais dans les interfaces existant entre ces opérations. [1]

C’est sous le modèle épistémologique de la logique de compétence que le champ du travail est actuellement largement mis en examen. En particulier dans les situations où les équipes semblent ne pas composer immédiatement une mosaïque mais plutôt un kaléidoscope de formations irréductibles les unes aux autres, comment, de la co-existence et de la juxtaposition des compétences, créer les conditions d’une dynamique et d’une efficacité collectives ?

A partir du constat formulé par Danièle D’Amour sur l’opposition ou la collaboration des professions dans un service de santé, nous considérerons « l’émergence du paradigme de la coopération » [2] à travers les descriptions de Zarifian et Le Boterf, en dégageant les dégrés d’articulations des professions que chacun dégage pour évoquer finalement le management du soigner.

De la logique de professionnalisation à la logique de collaboration

Appliquée aux métiers de santé, comment évoquer le jeu entre les différentes professions dans le processus de production de soins ? Sans aller ni à l’encontre des séparations structurelles et fonctionnelles des professions, ni dans le déni des compétences spécifiques de chacune d’entre elles, Danièle D’Amour observe d’abord comment fonctionnent habituellement les choses dans un service de santé au Québec.

Dans le domaine de la santé, la collaboration est généralement définie comme un processus conjoint de prise de décision partagée (...) Les écrits sur la question font de la collaboration interprofessionnelle un ensemble de relations et d’interactions qui permettent à des professionnels de mettre en commun, de partager leurs connaissances, leur expertise, leur expérience pour les mettre de façon concomitante au service des clients et pour le plus grand bien de ceux-ci. [3]

Le système professionnel est au cœur de la collaboration interprofessionnelle puisqu’il structure l’action collective des professionnels à partir de savoirs spécifiques appartenant à chaque profession. Or les histoires de cas révèlent de nombreuses zones grises, c’est-à-dire des zones limitrophes dont la légitimité n’est pas clairement établie et qui font l’objet de débats dans la réalisation des activités quotidiennes. [4]

D. D’Amour identifie alors deux logiques antagonistes : la logique de professionnalisation et la logique de collaboration interprofessionnelle. La première est, pour ce que j’en comprends, une logique identitaire dans un contexte de concurrence et de rivalités fortes ; la seconde constitue une logique de complémentarité et d’articulation. Cette bipolarisation du champ professionnel permet de mieux souligner le caractère nécessairement paradoxal qui place les professionnels en situation de conflits de valeurs en regard de leur expertise, en regard des autres professionnels, et surtout en regard de la clientèle. Elle propose alors un tableau synoptique des indicateurs de cette polarisation, que nous reprenons ici. [5]

Les deux modèles dégagés sont alors à entendre comme les deux pôles d’un axe de positionnement des professionnels entre eux. Or le cadre de santé prend part à ce positionnement. Mais avant de nous interroger sur le rôle du cadre de santé dans cette affaire, je propose un retour sur la collaboration et sur la notion de coopération telle qu’elle est développée par deux auteurs français qui font actuellement autorité sur ces questions. Leurs réflexions, qui valent pour le champ générique du travail et de l’entreprise, apportent des précisions qui nous permettront ensuite de reprendre et de discuter le management d’une équipe soignante composite dans l’origine professionnelle de ses membres.

Les deux versions de la coopération

L’examen la notion de coopération vient illustrer ce modèle par de qui ne vaut pas seulement pour le monde de l’entreprise de production ou commerciale. Zarifian en développe deux versions, une « faible » et une « forte », elles sont comme deux pôles entre lesquels s’organise la combinatoire des tâches et des compétences entre les différents professionnels rassemblés dans « l’entreprise ». Evoquer ces deux versions de la coopération permet d’introduire la réflexion sur ce qui pourrait différencier la pluri professionnalité de l’inter professionnalité.

Dans la version faible,

pour l’essentiel, cette coopération repose sur une meilleure coordination (=ordonner ensemble) des actes de travail (...) Cette version faible est compatible avec le maintien des anciens paradigmes : on maintient un travail séparé et divisé, on entretient le principe selon lequel la responsabilité ne se partage pas (à chacun sa tâche et son domaine de responsabilité), mais on vise à améliorer les passages de relais et les dialogues entre ces travaux séparés. [6]

A l’autre extrême de ce spectre de diffraction de la coopération, on trouve une version forte qui pousse à des remises en cause plus radicales.

Dans cette version, il s’agit bel et bien de travailler ensemble, et pas seulement de coordonner des travaux séparés. Et travailler ensemble, dans les conditions modernes de la production, c’est communiquer, au sens de construire et de développer un espace d’intersubjectivité, de compréhension réciproque, c’est établir des accords solides sur :
La nature des problèmes à traiter et des savoirs à développer ;
L’identité (au moins partielle) des objectifs, et donc les processus communs de définition de ces objectifs ;
Le sens donné aux actions, et donc les valeurs qui les fondent ;
Les implications subjectives « croisées » des individus qui agissent ainsi ensemble, et donc la convergences des mobiles de ces individus (qui est beaucoup plus qu’une simple convergence des actes) [7]

Zarifian propose à la suite de ces premières définitions, d’opposer coordination et coopération. D’un coté, c’est plus dans un simple registre d’information et d’articulation des processus productifs que se situe la coordination ; de l’autre coté, la communication favorise une dynamique de co-construction, subjectivement investie, du produit final.

De la co-activité à la coopération

De son coté, Le Boterf, préfère une présentation ternaire du phénomène. Il décrit trois niveaux d’interactions dans le champ du travail. Ces trois niveaux vont de la séparation des activités, en passant par leur intersection, pour en arriver à une combinatoire. Il propose une description de ces niveaux d’activité, en présentant les points de force et de faiblesse de chacun.

-La co-activité : elle se caractérise par l’absence de but commun, la simple juxtaposition des activités individuelles. Elle ne bénéficie pas d’effets de synergie et comporte des risques d’erreurs dus à la méconnaissance mutuelle. En revanche, elle minimise les risques de propagation d’erreurs dues à des interactions.

- La collaboration : la mission est commune mais les activités restent indépendantes. Elle entraîne des risques provenant de la méconnaissance d’objectifs communs à cours terme, mais réduit les risques de propagation d’erreurs par interaction.

- La coopération : Une mission commune est définie et le groupe se répartit des activités à réaliser. Les solutions trouvées sont plus réelles grâce aux apports réciproques et il y a possibilité de recouvrement d’erreurs par composition entre les membres du groupe. En revanche, il y a risque de propagation d’erreurs et de freinage de créativité dus à des phénomènes d’influence sociale. [8]

Le Boterf précise plus loin dans son texte, les conditions d’émergence de la collaboration et de la coopération.

(...) pour que les compétences puissent s’articuler les unes avec les autres et coopérer entre elles, un certain nombre de conditions doivent être réunies, à savoir :

- le partage d’un langage commun à l’équipe ou au réseau. Il peut s’agir d’un langage technologique, économique, organisationnel, transversal aux divers postes ou fonctions. Un même langage sur les processus ou sur les projets est nécessaire pour non seulement échanger mais coopérer.

- La mise en place d’une complémentarité entre les compétences. Ce n’est que dans la mesure où chaque individu trouvera des compétences complémentaires aux siennes qu’il pourra les mettre pleinement en œuvre et les intégrer dans des connaissances productives. [9]

Le management de l’interprofessionnalité

Dans le management par le cadre de santé, c’est l’option du développement de l’interprofessionnalité qui semble à privilégier. Ce réaménagement des identités professionnelles et de la division du travail est une des missions premières du cadre de santé vis-à-vis de l’équipe. Il ne peut efficacement se mettre en place qu’à partir du moment où chacun en perçoit la nécessité et le gain. Les identités professionnelles doivent pouvoir devenir des identités interprofessionnelles.

Par interprofessionnalité, j’entends désigner la dynamique de la collaboration et/ou de la coopération entre les différents partenaires et acteurs du soin, en tenant compte de la pluralité des identités professionnelles, non seulement dans la représentation de l’identité professionnelle de chacun, mais aussi et surtout en fonction de la pluralité des professions en interactions.

Le management de l’interprofessionnalité postule que le développement des compétences par professions, s’il est nécessaire, ne suffit pas à améliorer l’efficacité collective tant que les cloisonnements professionnels prévalent. La gestion des professions se transforme à l’intérieur des frontières professionnelles, mais au sein des équations particulières des compétences de chacun, en management des compétences, dans une dialogique entre l’individu et l’institution tendant peut-être vers un modèle de coaching.

Pour créer, développer ou soutenir les conditions d’un interfaçage entre professions et professionnels, la réduction de l’écart entre « travail prescrit » et « travail réel », se constitue alors dans une dynamique d’inscription du travail dans le projet collectif d’un service, dans le projet thérapeutique (ou pédagogique) et dans le projet personnel de l’acteur du soin.

Le cadre de santé est non seulement garant, mais aussi une pièce maîtresse de cet interfaçage entre les professionnels de son équipe. La collaboration, la coopération et la communication sont des dimensions nécessaires à l’entreprise de la compétence collective qui doit trouver à s’opérationnaliser.

Précisément, une des caractéristiques les plus intéressantes et novatrices de la logique de compétence réside dans le fait d’associer responsabilité personnelle et coresponsabilité [10]

Pour sortir de jeux purement interindividuels, il est donc logique d’ « instrumenter la coresponsabilité », c’est-à-dire de formaliser, au sein de l’organisation, des engagements collectifs autour de problèmes et d’objectifs communs, explicitement partagés, et de faire porter l’évaluation hiérarchique sur la coresponsabilité. [11]

Vers un « management du soigner »

J’ose alors parler de « management du soigner ». Ce management, je ne le confonds pas avec la prescription du soin, qui reste évidemment l’affaire des médecins. Je ne le réduis pas à l’organisation des gestes du soin ni à la gestion des ressources, bien que cela en fasse bien entendu, partie intégrante. Le management du soigner, c’est à la fois un management par le projet, un management par les valeurs et un management des compétences. L’exigence sociale et l’exigence éthique peuvent s’y retrouver. L’objectif dépasse et fédère les professions soignantes. Il s’agit alors pour le cadre de développer ou d’entretenir le primat communicationnel et l’appropriation subjective des missions et des taches. En favorisant la communication et la circulation des informations, le cadre vise à créer des synergies, en laissant à chacun sa part de responsabilité.

Pourquoi « management du soigner » plutôt que « management des soins » ? Parce que le soin est une action et que soigner est un agir. Parce que soigner s’adresse autant aux infirmières qu’aux aides soignantes ; aux psychomotriciens qu’aux préparateurs en pharmacie ; en « néonat » qu’en « gérontopsy » ; aux urgences qu’en long séjour, etc. Parce que la mission de soigner est commune aux professions soignantes, qu’importe leurs technicités ; l’objectif dépasse les moyens.

C’est ensuite concourir au développement de la compétence collective à soigner, par l’adéquation des projets et des ressources, par l’intégration des nouveaux, la formation ou la promotion, la valorisation d’une mobilité décidée, mais surtout par des dynamiques participatives, interactives favorisant la communication en veillant d’abord à correctement informer l’équipe.

Mais bien des choses ne dépendent ni de la beauté des discours, ni de la pure ambition à la bienveillance, ni d’une prescription officielle ou réglementaire. Je finirai donc en rappelant un avertissement de Zarifian à ses lecteurs :

Toutefois, la question se pose de savoir si l’encadrant aura, non seulement le savoir-faire, mais aussi la légitimité suffisante, aux yeux des personnes qu’il encadre pour jouer ce rôle. Autrement dit : est-ce qu’un encadrant peut paraître légitime à gérer les compétences de ses subordonnés, si ces derniers n’ont pas un minimum de confiance dans ses propres capacités professionnelles ? Il n’est pas certain que l’on puisse fournir de réponse générale à cette question. [12]

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[1 Guy LE BOTREF, Construire les compétences individuelles et collectives, Paris, Editions d’organisation, 2000-2001, deuxième édition revue et augmentée, deuxième tirage 2003, p 147

[2 P. ZARIFIAN, « Travail et communication », PUF,Paris, 1996, p 12

[3Danielle D’Amour et al., « l’action collective au sein d’équipes interprofessionnelles dans les services de santé », Sciences sociales et santé, vol 17, n°3, septembre 1999, pp 63-92, p69

[4Id., p 83-84

[5Id. , p 70

[6Ibid, p 15

[7Ibid, p 16

[8Guy LE BOTERF, « De la compétence à la navigation professionnelle », Paris, Les éditions d’organisation, 1997, p 260

[9Guy LE BOTERF, « De la compétence à la navigation professionnelle », Paris, Les éditions d’organisation, 1997,p 263

[10Philippe ZARIFIAN, « Objectif compétence. Pour une nouvelle logique », Paris, Editions Liaisons, 1999, p 80

[11Ibid, p 85

[12Ibid, p 123


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