Le refus de soins (2/2)

samedi 27 mars 2004, par Alain Knopf, Philippe Kratz

Face à un refus de soins, le médecin, comme le lui impose sa déontologie, « doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences ».

Le refus éclairé

Le patient qui refuse les soins qui lui sont proposés doit le faire en pleine connaissance de cause. Le médecin doit donc informer le malade des conséquences certaines ou prévisibles de sa décision sur son état de santé.

Le praticien ne doit pas s’incliner trop facilement devant le refus du patient. L’indifférence d’un médecin en matière d’information des risques face à un refus de soins est constitutive d’une négligence professionnelle coupable.

C’est pourquoi il doit prendre le temps de lui expliquer très précisément les risques encourus du fait de son refus et essayer par tous les moyens de le convaincre de changer d’avis. L’intervention de personnes extérieures pourra parfois s’avérer utile : le personnel infirmier, la famille, les confrères.

Si le refus de traitement exprimé par le patient met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour le convaincre d’accepter les soins indispensables (article L .1111-4 du Code de la santé publique) après l’avoir informé des conséquences prévisibles s’il persiste dans son choix (article L. 1111-1 du Code de la santé publique)

Si le malade persiste dans son refus, le médecin est dans l’impossibilité juridique de passer outre la volonté du malade.

La Cour de cassation a écarté le délit de non-assistance à personne en péril dans une affaire où le médecin n’avait pas appliqué la thérapeutique adéquate « en raison du refus obstiné et même agressif de la malade, celle-ci ayant d’ailleurs signé un certificat constatant le refus de sa part des soins prescrits »

La nécessité d’établir un certificat de refus de soins

En cas de litige, le médecin doit pouvoir prouver qu’il a rempli son obligation d’information. C’est pourquoi il doit faire signer au patient une attestation établissant qu’il a eu connaissance des risques que son refus présente pour lui (article 42 du décret n° 74-27 du 14 janvier 1974). Ce document doit toujours mentionner le nom du médecin qui a donné l’information. Une telle attestation permet parfois au malade de prendre conscience des risques auxquels il s’expose, et de changer d’avis. Si le patient refuse de signer l’attestation, il convient d’établir un procès-verbal de préférence signé par deux soignants.

Le refus des parents dans le cas du patient mineur

Si les parents refusent les soins ou l’intervention chirurgicale qui sont proposés pour leur enfant, le médecin doit respecter la volonté exprimée et n’a aucun pouvoir d’intervention forcée. Cependant, le consentement du mineur doit être systématiquement recherché, s’il est apte, bien entendu, à exprimer sa volonté et à participer à la décision médicale qui le concerne. Par ailleurs, la législation en vigueur fait obligation au médecin d’intervenir lorsque le refus d’un traitement par le représentant légal risque d’entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur. Dans ce cas, « le médecin délivre les soins indispensables » (article L..1111-4 du Code de la santé publique).

L’urgence et la personne de confiance

Aucun acte médical, ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé du patient. Cependant, si la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté et en cas d’urgence, la réglementation permet au médecin de pratiquer les actes qui s’imposent.

Hors situation d’urgence, « aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée sans que la personne de confiance ou la famille ou un proche ait été consulté » (article L..1111-4 du Code de la santé publique).

La réglementation limite également le respect de la volonté du malade « à l’urgence médicalement constatée nécessitant des soins immédiats » (article 42 du décret no 74-27 du 14 janvier 1974 précité).

Le cas des témoins de Jéhovah

En raison de leurs convictions religieuses, les témoins de Jéhovah refusent la transfusion sanguine. Ils expriment leur volonté expresse dans un document dont ils sont détenteurs, attestant le refus de toute injection de produits sanguins. Cette attestation mentionne en outre que l’intéressé « décharge les médecins, les anesthésistes, les hôpitaux et leur personnel de la responsabilité de toute conséquence dommageable qui pourrait résulter du refus ».

Le médecin se trouve alors confronté à deux obligations incompatibles : l’obligation du respect de la volonté du patient et l’obligation d’assistance.

Chez l’adulte : en situation non urgente, lors de la discussion sur une intervention chirurgicale envisagée, si le patient persiste dans son opposition, le praticien doit refuser de pratiquer l’intervention chirurgicale puisqu’il ne peut pas garantir à son patient qu’il ne le transfusera pas (article 47, al. 2, du Code de déontologie médicale).

En situation d’urgence, lorsqu’il est établi que la transfusion était indispensable pour sauver la vie du patient, la jurisprudence estime que le médecin ne commet pas de faute en pratiquant l’acte, malgré le refus clairement exprimé du patient.

Dans un cas de jurisprudence, une patiente, hospitalisée avait subi, en dépit de son refus oral et écrit, une transfusion sanguine, jugée indispensable à sa survie. Elle avait alors saisi le juge des référés du tribunal administratif en arguant d’une atteinte grave et manifestement illégale aux libertés fondamentales que sont le principe du consentement aux soins et la liberté de conscience et de religion.

Le tribunal administratif avait enjoint aux médecins de ne pas pratiquer d’autres transfusions. Il avait précisé cependant que cette injonction cesserait de s’appliquer si la patiente « venait à se trouver dans une situation extrême mettant en jeu un pronostic vital. » La patiente a donc demandé au Conseil d’Etat d’annuler cette réserve concernant le risque vital pour la patiente.

La haute juridiction approuve le tribunal administratif en précisant en outre que les soins doivent être indispensables à la survie et proportionnés à l’état du patient. L’acte médical n’est plus fautif sous ces deux conditions. Il y ajoute l’obligation pour les médecins de tout mettre en œuvre pour obtenir le consentement de la patiente. Cette obligation figure dans le Code de la santé public à l’article L. 1111-4.

Il est ainsi impossible de fixer une quelconque « hiérarchie » entre le principe du respect de la volonté du patient et l’obligation de protéger la vie, et que la solution à adopter doit être choisie « au cas par cas » en fonction des circonstances de fait.

Chez l’enfant : en situation d’urgence médicalement constatée nécessitant une transfusion sanguine immédiate, le praticien passe outre l’opposition des parents et donne les soins nécessaires (article 42 du Code de déontologie médicale). Si le refus risque d’entraîner des conséquences graves pour la santé de l’enfant, le médecin doit délivrer les soins indispensables (article L. 1111-4 du Code de la santé publique).

Textes de référence

- Articles L. 1111-1, L.. 1111-4 du Code de la santé publique

- Article 36, 42, 47 du décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995 portant Code de déontologie médicale

- Article 42 du décret no 74-27 du 14 janvier 1974 relatif aux règles de fonctionnement des établissements hospitaliers

- Chapitre IV de la circulaire DGS-DH no 95-22 du 6 mai 1995 relative aux droits des patients hospitalisés (Charte du patient hospitalisé)

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Le refus de soins (2/2)

Bibliographie

- Le guide des responsabilités juridiques et professionnelles des personnels des établissements de santé - Editions Weka

- Code de la santé publique - Editions Tissot

- Actualités juridiques de droit administratif (AJDA) du 16 septembre 2002 - page 723 - « Imposer des soins à un malade est une atteinte à une liberté fondamentale, sauf si sa vie est en danger »


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