L’information et le consentement éclairé du patient (1/2)

mercredi 10 mars 2004, par Alain Knopf, Philippe Kratz

L’obligation d’informer le patient

Le devoir d’information du patient est une obligation légale et déontologique qui s’impose au médecin. Tout praticien doit informer le malade pour obtenir son consentement aux soins qu’il lui propose.

L’article 35 du Code de déontologie médicale indique que :

« Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de sa maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension… »

L’information médicale ne peut être donnée que par un médecin. Les médecins et le personnel paramédical participent à l’information du malade, mais chacun dans son domaine de compétences.

Le médecin doit procéder à une traduction des données afin qu’elles puissent être comprises par le patient compte tenu de ses facultés intellectuelles et des éventuelles difficultés linguistiques.

Les informations doivent être appropriées au cas du patient. La remise systématique d’un document d’information standardisé ne dégage pas le médecin de son obligation d’information puisque ce document ne contient pas d’information spécifique à l’état du patient.

L’article L. 1112-1 du Code de la santé publique issu de la Loi portant réforme hospitalière n° 91-748 du 31 juillet 1991 met l’accent sur l’information du patient : « dans le respect des règles déontologiques qui leur sont applicables, les praticiens des établissements de santé publics ou privés assurent l’information des personnes soignées. »

Le résumé de la charte du patient hospitalisé reprend les principes précédents dans son troisième point :

« L’information donnée au patient doit être accessible et loyale. Le patient participe aux choix thérapeutiques qui le concernent »

L’étendue de l’information donnée au patient

La Loi no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé précise le contenu de l’information due à toute personne, qu’elle soit majeure, mineure ou incapable majeure.

L’information, selon l’article L. 1111-2 du Code de la santé publique doit porter sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus."

Il peut arriver que des risques nouveaux soient identifiés postérieurement à la réalisation des traitements ou investigations. Dans ce cas, le patient doit obligatoirement en être informé. Tout doit être mis en œuvre pour le retrouver. L’impossibilité de le retrouver constitue une exonération de cette obligation.

Le personnel de l’hôpital, qui doit être formé à l’accueil des malades et de leurs accompagnants (article 38 du décret n° 74-27 du 14 janvier 1974), donne à ceux-ci tous les renseignements utiles leur permettant de remplir les formalités d’admission, de comprendre l’organisation de leur séjour au sein de l’hôpital et de faire valoir leurs droits.

Parmi les informations à communiquer au patient et les modalités d’application, nous citerons :
- L’information relative au montant prévisible des frais de séjour
- L’information relative à l’activité libérale
- L’information relative à l’hospitalisation en unité de soins de longue durée
- L’information du patient sur ses droits et sur sa situation juridique en particulier pour les personnes hospitalisées sans leur consentement
- L’information relative au traitement informatique des données nominatives le concernant (Loi informatique et libertés)
- L’information sur les conditions pratiques du séjour hospitalier
- L’information sur les modalités de dépôt et de retrait des biens et valeurs

Le livret d’accueil et le règlement intérieur de l’établissement constituent des moyens de véhiculer ces informations.

Les dérogations possibles à l’obligation d’information

L’urgence, l’impossibilité ou le refus du patient sont trois cas qui dispensent le médecin de son devoir d’information. Cela résulte de l’arrêt de la Cour de cassation du 7 octobre 1998 qui précise « qu’hormis les cas d’urgence, d’impossibilité ou de refus du patient d’être informé, un médecin est tenu de lui donner une information loyale, claire et appropriée sur les risques graves… »

Le Conseil d’État a adopté la même position et a retenu comme seules exceptions à l’obligation d’information du patient ces trois situations.

La loi confirme la position jurisprudentielle en disposant que seule l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent dispenser le médecin ou tout professionnel de santé de l’obligation d’information. En outre, le refus du patient d’être informé doit toujours être respecté sauf s’il est atteint d’une affection qui expose les tiers à un risque de transmission (article L. 1111-2 du Code de la santé publique).

C’est au médecin qu’il appartient d’apporter la preuve de l’existence de l’une de ces trois causes d’exonération. S’agissant du refus, le médecin devra prouver non seulement que son malade s’est opposé à recevoir toute information mais encore qu’il l’a prévenu des conséquences de son refus ; la preuve de l’information donnée pouvant être rapportée par tout moyen, il en résulte que la preuve du refus d’être informé suit les mêmes règles.

Les recommandations de l’ANAES

En mars 2000, l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) a publié, à l’intention des médecins, des recommandations afin de les aider à dispenser à leurs patients une « information pertinente de qualité ».

l’ANAES rappelle notamment que "l’information donnée par le médecin au patient est destinée à l’éclairer sur son état de santé, à lui décrire la nature et le déroulement des soins et à lui fournir les éléments lui permettant de prendre des décisions en connaissance de cause, notamment d’accepter ou de refuser les actes à visée diagnostique et/ou thérapeutique qui lui sont proposés.

L’information est un élément central dans la relation de confiance entre le médecin et le patient, et contribue à la participation active de ce dernier aux soins."

Textes de référence sur l’information du patient

- Loi n° 2002-303 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé
- Articles L.1111-2, L. 1112-1 et L. 1112-2 du Code de la santé publique
- Articles 35 et 64 du décret n°95-1000 du 6 septembre 1995 portant code de déontologie médical
- Décret n° 74-27 du 14 janvier 1974 relatif aux règles de fonctionnement des hôpitaux
- Point 3 de la Charte du patient hospitalisé (circulaire ministérielle n° 95-22 du 6 mai 1995)

Le consentement libre et éclairé du malade

Le principe d’inviolabilité du corps humain interdit au médecin de mettre en œuvre une thérapeutique ou de pratiquer une intervention chirurgicale sans l’accord du malade.

Le consentement est dit « libre » dans le sens où la décision doit être prise par le patient sans contrainte ou pression de quelque nature que ce soit.

Concernant le caractère « éclairé » du consentement, le médecin doit fournir au malade une information destinée à éclairer le consentement du patient en lui permettant de prendre sa décision à savoir accepter ou refuser l’acte thérapeutique ou diagnostic proposé en pleine connaissance de cause.

Le consentement nécessite une information précise de la part des équipes soignantes et médicales. C’est une exigence des malades auxquelles les soignants sont confrontés.

La preuve du consentement éclairé

Les règles qui régissent le droit de la preuve précisent que la charge de la preuve incombe au demandeur.

Le cas des patients mineurs

La question se pose uniquement pour les mineurs non émancipés puisque l’émancipation confère à l’enfant la capacité juridique.

La réglementation attribue le pouvoir en matière d’actes chirurgicaux sur l’enfant aux parents, subsidiairement au médecin, et au mineur lui-même.

Les père et mère, détenteurs de l’autorité parentale, sont les représentants naturels de l’enfant (article 371-1 du Code civil). L’autorité parentale est exercée en commun par les deux parents s’ils sont mariés et chacun des deux époux est présumé agir avec le consentement de l’autre pour les actes usuels de l’autorité parentale (article 372-2 du Code civil).

Il est admis que pour les actes médicaux bénins, le consentement d’un seul des parents suffit.

La séparation des parents est sans incidence sur les règles de l’exercice de l’autorité parentale. Après divorce, l’autorité parentale est donc toujours exercée conjointement par les deux parents. Ce n’est qu’à titre exceptionnel et si l’intérêt de l’enfant l’exige que le juge confie l’autorité parentale à un seul parent (article 373-2-1 du Code civil).

En cas d’urgence et à défaut de l’autorisation du représentant légal du mineur, le médecin doit agir dans l’intérêt de l’enfant et lui donner les soins qui s’imposent sans avoir à saisir le procureur de la République qui n’est pas compétent pour autoriser une intervention chirurgicale (article 32 du Code de déontologie médicale).

Si le mineur s’oppose expressément à la consultation de ses parents afin de garder le secret sur son état de santé, le médecin, après avoir essayé de convaincre le mineur de changer d’avis, peut pratiquer l’intervention chirurgicale qui s’impose pour sauvegarder la santé de l’enfant, malgré l’absence d’autorisation d’opérer des titulaires de l’autorité parentale. Mais dans ce cas, le mineur doit être accompagné d’une personne majeure de son choix (article L.. 1111-5 du Code de la santé publique).

Textes de référence sur le consentement du patient

- Loi n° 2002-305 relative à l’autorité parentale
- Articles 371-1, 371-2 et 373-2-1 du Code civil
- Articles L. 1111-1, L. 1111-2 et L. 1111-4 du Code de la santé publique.
- Articles 35 et 36 du Code de déontologie médicale.
- Article 32 du décret n° 93-221 du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers.
- Points 3 et 4 de la Charte du patient hospitalisé (circulaire ministérielle n° 95-22 du 6 mai 1995)
- Manuel d’accréditation de l’ANAES - actualisation juin 2003, Référentiel DIP « droits et information du patient »

Conclusion

Certaines craintes ont été formulées quant au risque de dérive consumériste. Le malade averti de ses droits et la défiance à l’égard du corps soignant qui en résulterait seraient susceptibles d’alimenter des situations de contentieux.

Il s’agit d’être vigilant face à l’évolution des mentalités et réactif par rapport aux demandes des patients afin d’apporter la réponse appropriée dans le strict champ du droit et en fonction des possibilités matérielles de l’institution.

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L’information et le consentement ?clair ? du patient

Bibliographie

- Le guide des responsabilités juridiques et professionnelles des personnels des établissements de santé - Editions WEKA
- Code de la santé publique - Editions Tissot
- Manuel d’accréditation des établissements de santé - Actualisation juin 2003 - ANAES


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