2012 : la fin prévue d’un monde, l’espoir d’avancer vers un nouveau ?

mercredi 7 mars 2012, par Charlaine Durand

Un bilan de l’année écoulée mitigé... et une nouvelle année pleine d’incertitudes...

Entre les annonces plus ou moins irréalistes de la fin du monde prévue pour le 21 décembre 2012 et les promesses pour les proches élections présidentielles françaises, il existe un milieu, celui du principe de réalité. C’est sur des éléments réels que nous tenterons de faire la rétrospective de 2011 et de ce qui se profile pour 2012, ceci afin de tenter de comprendre le devenir des cadres de santé dans le paysage de la politique de santé française.

Les cadres de santé : difficile de leur reconnaître un statut et impossible de faire sans eux ?

L’Evolution des compétences des paramédicaux
Initié lors d’une conférence à la Sorbonne en 1998, les accords de Bologne en 1999 qui ont été actualisés à Prague en 2001 puis à Berlin en 2003 sont devenus l’avenir des études supérieures professionnelles post baccalauréat. Depuis ce « décret Bologne » concernant la construction de l’espace européen de l’enseignement supérieur et de la recherche, l’harmonisation des études passe progressivement à l’échelle européenne pour les professions paramédicales

Cadre de santé c’est…

Des différences selon la filière d’origine ?

De cet accord de Bologne, nous retiendrons 2 points essentiels :

  • Adopter une architecture comparable des études supérieures fondée sur trois niveaux (licence, Master, Doctorat ou encore LMD) afin d’établir un système lisible de diplôme au niveau européen et rendre cet espace lisible et attractif à l’échelle du monde entier
  • Intégrer les besoins de formation professionnelle aux divers niveaux et répondre aux aspirations à la formation tout au long de la vie.

-  Adopter une architecture des études sur le système LMD (Licence-Master-Doctorat)
Les IFSI ont ainsi commencé le nouveau programme de formation en soins infirmiers en 2009 bon an, mal an et verront leur première promotion d’infirmières « Bachelor » prendre ses fonctions sur le terrain cette année. Les infirmières « ancien programme » ont dû troquer cette reconnaissance contre des avantages pour la retraite spécifiques à la FPH devenus caduques depuis. La rémunération des premiers IDE niveau licence commencerait cette année, elle est prévue cette même année pour les cadres de santé. Mais cela n’intéressera-t-il que les cadres issus de la même filière ?
Il est ainsi prévu que d’autres professions paramédicales des différentes filières (médico-technique et de rééducation) subissent une réforme de leurs études selon le système LMD afin de faciliter des passerelles pour une inscription des professions paramédicales dans le système LMD. Ce serait aussi faire du continent européen un vaste espace d’emploi, l’ouverture d’opportunités quant au marché du travail actuel dans le monde de la santé.
Mis en œuvre dans l’urgence, ce programme qui avait pris beaucoup de retard pour l’Europe, semble déjà dépassé par le corps professionnel des kinésithérapeutes demandant maintenant la reconnaissance du niveau master 1 pour leur niveau de formation initiale. Cette quête de reconnaissance menée par l’ensemble des professions paramédicales, confinera-t-elle à une course de la reconnaissance de leurs diplômes initiaux sur le champ LMD ?
Au-delà de ce qui pourrait paraître une simple question de concurrence entre professions paramédicales, se pose avec acuité celle de la reconnaissance de la profession de cadre de santé. Et cette question est loin d’être simple.

- Intégrer les besoins de formation professionnelle aux divers niveaux et répondre aux aspirations à la formation tout au long de la vie.
Cadre de santé est une profession née de l’extension aux autres paramédicaux, des possibilités de promotion professionnelle attribuées historiquement à la filière infirmière au sein de la FPH. Elle a été construite sur le fait que les paramédicaux des trois filières (soins, médico-technique et rééducation) présentaient un niveau relativement égal de formation. L’octroi d’un niveau master dès la formation initiale pour l’une d’elles remet en cause le niveau LMD auquel peut prétendre le diplôme cadre de santé.

Des différences selon le mode d’exercice dans une même filière ?

- Le cas des cadres de santé formateurs en IFSI
Le rapport Yahel / Mounier « Quelle formation pour les cadres hospitaliers ? » de janvier 2011 démontre que les cadres de santé exerçant dans les IFSI sont quelque peu hors « cadres hospitaliers ».
Si cette mission leur reconnaît cette volonté de se former pour gagner leur légitimité dans une formation maintenant universitarisée, comme une « course au master », elle note aussi que les cadres formateurs infirmiers « … ont su s’adapter à l’approche par compétences et aux contraintes du nouveau diplôme... ».
Mais même si « …à l’instar de leurs collègues cadres de terrain, ils font preuve de réalisme et souhaitent que leur propre formation évolue », la mission rappelle que « …l’université n’exige pas que les formateurs (quel que soit l’institut où ils exercent) aient un niveau master, [...] même si elle est favorable à ce qu’individuellement, les cadres formateurs qui l’estiment nécessaire suivent des formations complémentaires. ».

Cet avis n’est pas partagé par les universitaires lorsqu’on entend ces derniers juger du professionnalisme des formateurs (entendre comme professionnel de la formation) qu’ils remettent en cause. Dans le monde de la santé, devenir formateur ne nécessite pas de formation ni particulière ni approfondie, l’expérience professionnelle la remplaçant sans doute. Dès lors les demandes de formation professionnelle sont rarement prioritaires dans un plan de formation lorsque l’IFSI relève d’un établissement de soins. Pourtant la mise en œuvre de cette réforme, passer d’une formation par capacités à la formation par compétences ne s’est pas faite sans douleur pour les formateurs d’IFSI peu formés. Refaire une ingénierie de formation ne s’improvise pas.

Par ailleurs, la mission dit avoir retrouvé « …plusieurs cas d’affectation de longue, voire de très longue durée sur ces fonctions pédagogiques. Dès lors que ce système concerne quelque 20% d’un corps de 25 000 agents, il ne semble ni souhaitable, pour les intéressés, pour les élèves et pour le système hospitalier, ni possible, dans un contexte de raréfaction des ressources, de le laisser perdurer. ». Pourquoi les cadres de santé sur le terrain ne voient pas leur affectation de longue ou de très longue durée remise en cause ? Changer de service équivaut-il à changer de métier ?
C’est aussi poser la question des cadres de santé non infirmiers qui encadrent une équipe non issue de sa propre filière... Pourquoi un formateur en IFSI doit rester infirmier alors que les cadres du terrain n’ont même plus à être infirmier pour encadrer une équipe de soins ? Qu’est-ce qu’être cadre de santé ?

Un formateur des professions paramédicales est un professionnel à double métier (soignant, médico-technique ou rééducateur, et formateur de professionnels de santé). Il est ainsi plongé dans la double injonction de maintenir les compétences du premier par son employeur et de développer les compétences du second par les responsables universitaires. Une double injonction sinon paradoxale, au moins intenable. Mais pour le monde de la santé, être formateur n’est pas un métier à part entière, juste une affectation avec des missions différentes.
Ainsi face à la raréfaction des ressources en cadres de santé sur les terrains, la mission propose « ...qu’à l’avenir, soit instaurée une alternance régulière entre travail pédagogique et retour en établissement et/ou le cas échéant, de recourir au temps partiel (à raison d’un mi-temps dans chaque secteur par exemple), leur permettant également de faire valoir une crédibilité parfois remise en cause par leurs collègues du terrain. ». Elle estime en revanche « qu’un module de pédagogie doit être intégré dans le volet management de la formation » ; C’est à se demander si cette mission a regardé de près le contenu de la formation des cadres de santé.
Les ressources humaines en cadres de santé, c’est ce qui avait déjà motivé à l’époque la disparition des options de formation « surveillant » ou « moniteur ». Il est vrai qu’il est difficile pour un directeur de voir une équipe de cadre importante en nombre (souvent plus nombreuse dans les établissements de petite taille que celle présente sur le terrain) servir une obligation (former) qui n’est pas la mission principale de son établissement (soigner) alors que ses services de soins sont gérés par des « faisant fonction » de plus en plus nombreux.

Depuis ce début d’année, obligation a été faite par le législateur d’une formation continue régulière sous peine de sanctions pour l’ensemble des professions paramédicales. [1] Il restera à savoir pour les formateurs si cette obligation portera sur le développement des compétences de leur diplôme professionnel initial ou sur celles nécessaires à la réalisation de leur activité principale qui est la formation initiale et continue de professionnels.
Il est heureux que le ministère ait annoncé en mai 2011 qu’il ne donnerait pas suite aux propositions du rapport établi par M.Yahiel et C.Mounier, même si l’on ignore encore le projet d’équivalence entrevue pour ce diplôme cadre de santé lié aussi au fait que l’on ignore encore la pérennité de ce diplôme.

- Le cas des cadres de santé dans les unités fonctionnelles
La rémunération des établissements est désormais calculée sur les recettes de l’établissement. C’est la logique de la T2A mise en place depuis la loi HPST en 2009. Il s’agit d’un rapport entre les « gains » en termes de quantité de soins, et le « coût » pour produire ces soins. Le crédo de la simple efficacité est dépassé au bénéfice de celui de l’efficience. Il ne suffit plus d’être efficace dans les prises en charge, il faut l’être à moindre coût. Encore faut-il que le corps médical joue le jeu en déclarant la réalité des activités réalisées afin d’obtenir les recettes correspondantes, ces dernières étant déterminantes dans le calcul du revenu de l’établissement. Si ce maillon est faible, le revenu déclaré ne suit pas l’activité effectivement réalisée. Le budget correspond alors avec difficultés aux réels besoins de l’hôpital pour continuer à assurer cette activité.
Et le poste le plus onéreux dans un budget, c’est celui des ressources humaines. La solution est alors facile pour ceux qui osent franchir le pas, ne considérant le soin que comme une production comptable et moins un acte nécessitant un temps d’humanité : diminuer l’effectif aux limites qu’impose la loi. La pénurie des professionnels aggravant le contexte, elle amène des équipes à exercer en sous effectif ; parce que la part « gain » ne permet pas d’envisager la baisse de la quantité de travail que pourrait normalement assumer une équipe qui serait en effectif normal. Parce qu’aussi, les besoins en santé de la population vieillissante en France n’attendent pas pour s’exprimer.

Travailler plus sans retour sur l’investissement personnel... a un coût humain exorbitant.
La gestion des services par pôles conformément à la loi HPST 2009 a eu pour effet de considérer un pôle comme une entité fonctionnelle à part entière et a poussé les responsables à réunir les équipes des unités fonctionnelles (ou service) en une équipe unique afin de pouvoir gérer plus facilement la pénurie des agents. La polyvalence est devenue le maître mot dans la gestion des équipes. Polyvalence mais aussi flexibilité sur fond de réquisition plus ou moins affichée pour « raison de service ». Ce qui n’est pas sans conséquences.
Tous les cadres de santé savent que les compétences d’une équipe ne se résument pas à la simple somme des compétences de ceux qui la constituent. Que c’est essentiellement la compétence de « savoir travailler ensemble » qui rend une équipe efficace et que la connaissance des membres entre eux est une condition indispensable à sa réactivité parce qu’ils connaissent leurs forces, et à l’entraide qui caractérise le travail des équipes de soins. Pour pouvoir travailler continuellement dans l’incertitude et réagir efficacement dans l’urgence, l’équipe est un support incontournable aux compétences de chacun.

Gérer la pénurie : un défi au quotidien qui use autant les membres de l’équipe que les cadres de santé.
Travailler en sous effectif c’est confronter cette dynamique d’équipe continuellement à ses limites. C’est priver l’individu de la ressource du collectif parce que c’est déjà ce dernier qui rend encore possible la réalisation de la charge de travail qu’il ne pourrait sinon assumer seul.
Gérer le sous effectif chronique, c’est tenter de maintenir une motivation sans un terme défini d’amélioration. C’est aussi gérer le paradoxe de garder un minimum de qualité des soins à une époque où celle-ci s’impose comme une obligation, tout en acceptant que tout ne puisse être fait faute de ressources humaines suffisantes. Car cette marche effrénée des établissements pour obtenir leurs certifications risquerait de devenir le but principal de la mobilisation des acteurs de terrain si l’on n’y prend pas garde.
Les derniers suicides du personnel soignant rappellent la fragilité humaine de ces professionnels. Pour pouvoir entrer en empathie avec les personnes qu’ils prennent en charge, ils doivent rester connectés avec leurs propres émotions. Rester connecté avec ses propres émotions c’est aussi risquer de s’exposer aux agressions que contiennent naturellement les soins. Si à cela s’ajoute des pressions professionnelles liées aux conditions de travail, le soignant ne pourra résister psychologiquement et physiquement longtemps. Le mal qui les touche alors est généralement long à guérir quant il ne les mène pas à la destruction voire à l’autodestruction.

Quand on considère que les faisant fonction sont nombreux sur les scènes de ce théâtre, c’est à la fois mesurer leurs difficultés à gérer ces équipes en souffrance ainsi que celles des personnes placées sous leur responsabilité, sans formation managériale. La gestion continuelle des plannings ne laisse pas de place à un projet quelconque nécessaire au sens des soins réalisés. Le soignant ne voit plus que la réalisation d’une succession de tâches déconnectées d’un sens plus général des soins, ce qui l’aiderait à prendre du recul.
Pour ce qui est de la reconnaissance universitaire des cadres de santé « de proximité » dans le système LMD, elle a été questionnée par la recommandation faite aux formateurs d’IFSI d’être titulaire d’un diplôme de master 2. La mission Yahel / Mounier elle, ne prévoyait le master 2 que pour les cadres supérieurs de santé. Il est vrai que dans la logique des pôles voulue pas la loi HPST de 2009, un cadre de santé supérieur qui aurait un niveau doctorat ne saurait plus être dirigé par un docteur en médecine... et puis quel niveau alors accorder aux directeurs de soins ? Le problème de l’universitarisation des filières paramédicales est encore loin d’être résolu...

Cependant malgré les conditions de travail en constante dégradation, les professionnels de soins continuent à faire leur travail avec professionnalisme, ayant toujours à cœur le bien-être des malades. Ils tentent autant qu’ils peuvent de limiter l’impact des conditions dans lesquelles ils travaillent sur la qualité des prises en charge qu’ils offrent. Preuve en est ces échanges sur notre forum à la recherche constante de solutions pour assurer la continuité des soins dans des conditions pour les professionnels qui tentent de rester humaines.
Il est reconnu qu’un professionnel de soins travaillant dans de bonnes conditions impacte positivement la baisse du taux des décès, limitent les complications, ralenti les aggravations et favorise les guérisons par les soins qu’il dispense, par ses observations, ses surveillances et avec des entretiens qu’il prend le temps de réaliser auprès des personnes. Ces soins qui ne sont toujours pas comptabilisables par les outils actuels... et qui pourraient être pour partie comptabilisés si on le voulait, sans parler de cette humanitude difficilement objectivable mais pourtant professionnelle et qui est le cœur du soin.

Certains pays européens présentent un sous emploi de leurs professionnels paramédicaux. Ces derniers tentent de trouver chez nous la possibilité d’un emploi. C’est donc qu’il est possible de ne décourager ni les choix d’orientation pour ces professions, ni une longévité professionnelle au sein de celles-ci. Ceci n’est pas qu’une question de quota, bien que celle-ci soit une donnée non négligeable dans la démographie actuelle des professionnels de santé. Il existe bien en France des professionnels de santé heureux qui exercent... Et si ces situations qui feraient figure d’exception aujourd’hui devenaient enfin une généralité ?

Reconnaître les acteurs de santé, c’est aussi reconnaître la valeur de la santé, c’est miser sur le potentiel humain d’un pays, surtout en temps de crise. En 2009 les professionnels de santé ont été massivement invités à se faire vacciner pour préserver la force d’intervention nécessaire dans le cas d’une pandémie virale. Pourquoi cette logique raisonnable de la préservation des forces de santé du pays ne s’applique-t-elle pas au quotidien pour réguler les conditions de travail de ces professionnels ? Ces conditions de travail qui mettent en danger ces acteurs de santé en les exposant à l’usure précoce, leur promettant le désenchantement, lentement mais surement ?

Si 2012 doit être la fin d’un monde... que ce soit celui du monde de la santé actuel où sévissent des conditions de travail dans les établissements en France qui sont de moins en moins acceptables (dans les IFSI comme sur le terrain), de moins en moins humaines, tant pour les professionnels que pour les personnes prises en charge. Le monde de la santé est en bien mauvaise santé. Il est temps pour l’état de se rendre à son chevet pour remédier durablement à la situation, de se donner les moyens humains de faire vivre et non survivre, la politique de santé déclarée en 2004.


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